1. Allgemeines zum Aufklärungsverschulden

Okt 16, 2009

Jeder Arzt ist verpflichtet seinen Patienten umfassend über die an ihm durchzuführende Behandlung aufzuklären. Diese Pflicht zur ärztlichen Aufklärung erscheint uns aus heutiger Sicht selbstverständlich.

Sie wurde jedoch erst nach dem zweiten Weltkrieg verfassungsrechtlich im Selbstbestimmungsrecht nach Art. 2 Abs. 1 GG verortet. In den Zeiten davor, musste eine Aufklärungspflicht anderweitig begründet werden. So leitete das Reichsgericht das Aufklärungserfordernis aus dem Strafrecht ab. Wurde ein Heileingriff, ohne vorherige Aufklärung durchgeführt, galt die Behandlung als rechtswidrige Körperverletzung.

Diese Auffassung, bringt der Bundesgerichtshof in Strafsachen bringt in dem so genannten Myom–Urteil sein Verständnis klar zum Ausdruck. Danach sei jeder ärztliche Heileingriff in den Körper eines Patienten, ein Eingriff in dessen körperliche Unversehrtheit. Ohne Rücksicht auf den verfolgten Zweck oder den erreichten Erfolg der Behandlung, stellt dieser Eingriff eine Körperverletzung im Sinne des § 223 StGB dar. Selbst nach der Verankerung der ärztlichen Aufklärungspflicht im Art. 2 Abs. 1 GG, hielt der Bundesgerichtshof trotz massiver Kritik aus den Reihen der Ärzteschaft eisern an dieser Rechtsprechung fest. Der ärztliche Eingriff in die körperliche Unversehrtheit des Patienten könne nur dann rechtmäßig sein, wenn und soweit eine Einwilligung des Patienten vorliegt. Nur in diesem Fall ist die tatbestandsmäßige Körperverletzung des Arztes gerechtfertigt und nicht strafbar. Für den Fall, dass der Patient einwilligungsunfähig ist, bedarf es stattdessen der Genehmigung seines gesetzlichen Vertreters (i.d.R. die des gesetzlichen Betreuers nach § 1896 BGB). Dieses Erfordernis kann in der Praxis jedoch große Probleme bereiten.

So auch in dem Fall, der dem Myom-Urteil zugrunde lag. Hier wurde ein Chefarzt eines Krankenhauses von seiner Patientin wegen einer Körperverletzung verklagt. Der Arzt hatte bei dieser Patientin eine doppelfaustgroße Gebärmuttergeschwulst diagnostiziert und legte ihr die operative Entfernung des Geschwürs nahe. Während der Operation stellte sich aber heraus, dass die Geschwulst nicht auf der Oberfläche der Gebärmutter saß, sondern fest mit ihr verwachsen war. Weil sie nicht anders, als durch eine gleichzeitige Ausräumung der Gebärmutter beseitigt werden konnte, entfernte der angeklagte Arzt den ganzen Gebärmutterkörper. Während der Operation konnte natürlich keine Einwilligung der Patientin eingeholt werden. Da die Patientin im Nachhinein damit nicht einverstanden war, kann in der Entfernung der Gebärmutter eine rechtswidrige Körperverletzung gestehen werden.

So auch der Bundesgerichtshof in Strafsachen. Im Leitsatz des Urteils heißt es:

„Entschließt sich ein Arzt zur Operation einer Kranken, um eine Gebärmuttergeschwulst bei ihr zu entfernen, ohne sich vorher trotz der erkennbaren Möglichkeit, dass die Geschwulst nur bei völliger Ausräumung des Gebärmutterkörpers beseitigt werden kann, des Einverständnisses der Kranken mit einem so weitgehenden Eingriff zu versichern, so begeht er eine fahrlässige Körperverletzung, wenn er diesen Eingriff gleichwohl vornimmt.“

„…denn es ist möglich, dass ein Kranker eine selbst gefährliche Geschwulst an einem Organ seines Körpers eher weiter bestehen zu lassen bereit ist, als für die Beseitigung der Geschwulst den Verlust eines ganzen Organs in Kauf zu nehmen. Mag diese Entscheidung für ihn selbst lebensbedrohlich und deshalb jedenfalls dann unverständlich sein, wenn er auch ohne das Organ weiterleben könnte, so muss sie doch von jedem, auch einem Arzt, in Betracht gezogen und beachtet werden. Das in Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG gewährleistete Recht auf körperliche Unversehrtheit fordert Berücksichtigung auch bei einem Menschen, der es ablehnt, seine körperliche Unversehrtheit selbst dann preiszugeben, wenn er dadurch von einem lebensgefährlichen Leiden befreit wird. Niemand darf sich zum Richter der Frage aufwerfen, unter welchen Umständen ein Anderer vernünftigerweise bereit sein sollte, seine körperliche Unversehrtheit zu opfern, um dadurch wieder gesund zu werden… Es wäre ein rechtswidriger Eingriff in die Freiheit und Würde der menschlichen Persönlichkeit, wenn ein Arzt – und sei es auch aus medizinisch berechtigten Gründen – eigenmächtig und selbstherrlich eine folgenschwere Operation bei einem Kranken, dessen Meinung rechtzeitig eingeholt werden kann, ohne dessen vorherige Billigung vornähme. Denn ein selbst lebensgefährlich Kranker kann triftige und sowohl menschlich wie sittlich beachtenswerte Gründe haben eine Operation abzulehnen, auch wenn er durch sie und nur durch sie von seinem Leiden befreit werden könnte…“.

Hieraus ergibt sich zum einen, dass jeder ärztliche Heileingriff eine tatbestandsmäßige Körperverletzung darstellt. Die Rechtswidrigkeit des Eingriffs kann einzig und allein durch vorherige Einwilligung des Patienten oder seines gesetzlichen Vertreters in beseitigt werden.

Nur in absoluten Ausnahmefällen, zum Beispiel bei der Behandlung eines bewusstlosen Unfallopfers oder eines in Koma gefallenen Patienten, darf die ärztliche Behandlung ohne vorherige Einwilligung des Patienten vorgenommen werden. Hier kann die Einwilligung unter keinen Umständen eingeholt werden, sodass dies auch nicht verlangt werden kann. Doch auch hier muss die Behandlung dem vermuteten Willen des Patienten entsprechen. Wenn die Behandlung beispielsweise lebensrettend ist, kann in der Regel angenommen werden, dass der Patient dieser Behandlung zustimmen würde, wenn er bei Bewusstsein wäre. In einem solchen Fall kann der ärztliche Heileingriff auf der Grundlage einer mutmaßlichen Einwilligung vorgenommen werden.

Fraglich ist, wann eine Person selbst in den Eingriff einwilligen kann, sprich wann diese einwilligungsfähig ist. Vor allem bei Kindern stellt sich die Frage, wann sie selbst und wann ihre Eltern für sie in ärztliche Behandlungen einwilligen können.

Die Einwilligung setzt zunächst keine Geschäftsfähigkeit im Sinne des § 104 BGB voraus. Die zivilrechtliche Geschäftsfähigkeit hängt davon ab, ob jemand in im Stande ist, seinen Willen frei und unbeeinflusst selbst zu bilden und nach zutreffend gewonnenen Erkenntnissen zu handeln. Bei psychisch Erkrankten oder geistig oder seelisch Behinderten können diese Fähigkeiten beispielsweise nicht mehr gegeben sein.  Entscheidens ist es, ob die Person dazu fähig ist, dass Für und Wider der in Betracht kommenden Gesichtspunkte gegeneinander abzuwägen und auf Grund der hierbei gewonnenen Erkenntnisse eine freie Entscheidung zu treffen. Entscheidet und handelt eine Person nicht mehr auf der Grundlage rationaler Erwägungen, sondern aufgrund von unkontrollierbaren Trieben oder Vorstellungen, ist sie nicht geschäftsfähig. Insbesondere sind auch unter sieben jährige Kinder, mangels der erforderlichen geistigen Reife noch nicht im Stande eigenständig solche freien, rationalen Entscheidungen zu treffen. Sie sind daher auch nicht geschäftsfähig.

Die Einwilligungsfähigkeit ist demgegenüber davon abhängig, ob der Patient nach seiner natürlichen Einsichts- und Steuerungsfähigkeit die Bedeutung, die Tragweite und die Risiken der anstehenden ärztlichen Behandlung richtig erfassen und ob er seinen Willen diesbezüglich frei fassen kann. Die Beurteilung, ob ein Patient einwilligungsfähig ist, muss der behandelnde Arzt treffen. Hierbei gilt grundsätzlich, dass, je komplexer und risikoreicher eine Behandlung ist, desto höhere Anforderungen an die Einwilligungsfähigkeit des Patienten zu stellen sind.

Der Bundesgerichtshof in Zivilsachen betonte diese Aspekte bereits sehr, in seinem sogenannten Elektroschock-Urteil. Dieser Entscheidung lag folgender Fall zugrunde: Der  Kläger war  chronischer Alkoholiker und hielt sich 1954 in einer Nervenklinik auf. Da die medikamentöse Behandlung keinen Erfolg mehr zeigte, schlug die Ärztekonferenz vor, eine Elektroschock-Behandlung bei dem Kläger durchzuführen. Im Oktober 1954 wurde die Behandlung auch mit den Geschwistern und der Ehefrau des Klägers besprochen, die der Elektroschock-Behandlung  zustimmten. Nach fünf Schockbehandlungen, die alle ordnungsgemäß verliefen, erlitt der Kläger  während  der sechsten und letzten Behandlung einen komplizierten Splitterbruch am linken Oberschenkelhals. Dieser Bruch führte zu einer Verkürzung des linken Beins. Außerdem bildete sich im Bereich des Schenkelhalses ein sogenanntes Falschgelenk. Der Kläger machte in dem Verfahren geltend, dass er selbst zum Zeitpunkt der Aufklärung geschäftsunfähig gewesen sei und seine Ehefrau, sowie seine Geschwister nicht wirksam in die Schockbehandlung einwilligen konnten.

Der Bundesgerichtshof statuierte damals bereits:

„Ärzte und Juristen sind sich darüber einig, dass es zu einer ärztlichen Behandlung, vor allen zu einem Eingriff in den Körper grundsätzlich einer Einwilligung des Patienten bedarf. Abgesehen von besonderen Sonderfällen, die hier nicht in Betracht kommen (z. B. bei Gefahr in Verzug), ist ein Eingriff in den Körper des Patienten mit dem Recht nur zu vereinbaren, wenn er mit Einwilligung des Patienten geschieht. Das ergibt sich aus Art. 2 Abs. 2 GG, der jedem das Recht auf körperliche Unversehrtheit gewährleistet. Ein Behandlungszwangsrecht, wie es zur Zeit des Nationalsozialismus erörtert, vom Reichsgericht aber stets abgelehnt worden ist, wird von niemandem mehr gefordert. In dieser Frage der ärztlichen Aufklärungspflicht kann, wie Eberhard Schmidt mit Recht hervorhebt, der Ratschlag des Hippokrates, dem Kranken das Meiste zu verbergen und ihm nichts von dem zu sagen, was kommen wird und ihn bedroht, heute keine Geltung mehr beanspruchen. Dieser Ratschlag ist mit den heutigen Anschauungen von dem Beruf des Arztes und dem Selbstbestimmungsrecht des Patienten nicht zu vereinbaren und dient auch nicht mehr als Richtschnur für das ärztliche Handeln,… Gegenüber der Forderung nach einer solchen Aufklärung des Patienten wird aus Arztkreisen in erster Linie darauf hingewiesen, der Kranke sei häufig gar nicht in der Lage, sich eine Vorstellung von der Art und den Folgen der Behandlung zu machen, er sei, da jede ernstere Erkrankung die Gesamtpersönlichkeit betreffe und zerstöre, nicht nur in physischer, sonder auch in seelischer Not und könne, besonders bei psychischer Erkrankung weder das Für und Wider der medizinischen Behandlungsanzeige verständig abwägen noch sich einen von unkontrollierbaren Stimmungen, Befürchtungen und Vorurteilen freien Entschluss abringen… Dieser Gesichtspunkt ist für die rechtliche Beurteilung insofern von Bedeutung, als die Aufklärung selbstverständlich nur gegenüber einem Kranken Sinn hat, der fähig ist, Art, Zweck und Folgen der Behandlung zu beurteilen und in der Frage der Behandlung einen Willensentschluss zu fassen, denn nur ein Kranker der hierzu in der Lage ist, kann wirksam sein Einverständnis mit der vorgesehenen Behandlung erklären. Ob ein Kranker willensfähig in diesem Sinne ist, ist eine Frage, deren Beantwortung weitgehend in das Gebiet der ärztlichen Wissenschaft gehört. Der Richter wird sie daher meistens nicht ohne ärztliches Zeugnis oder Gutachten entscheiden können. Fehlt dem Patienten diese Willensfähigkeit, so entfällt damit aber noch nicht das Erfordernis der Einwilligung. Sie ist vielmehr von demjenigen zu erteilen, der an Stelle des Kranken nach entsprechender Belehrung zu entscheiden hat, ob der Eingriff durchgeführt werden soll. Das sind entgegen der Meinung mancher Ärzte nicht ohne Weiteres die nächsten Angehörigen des willensunfähigen Kranken. Zwar sind in der Regel sie es, die das stärkste und menschlich nächste Interesse an dem Wohlergehen des Kranken haben. Solange aber das Gesetz ihnen nicht die Entscheidung über die Behandlung des willensunfähigen Patienten übertragen hat, kann die in vielen Kliniken bestehende Übung, sich von den nächsten Angehörigen eine Einverständniserklärung für die Behandlung des Patienten geben zu lassen, nicht ausreichen, so sehr ein Befragen der Angehörigen bei Gefahr in Verzug von Bedeutung sein kann, um den mutmaßlichen Willen des Patienten zu ermitteln. Liegt eine Gefahrenlage, die einen sofortigen oder alsbaldigen Eingriff notwendig macht, nicht vor, so ist zu fordern, dass für den Patienten ein Pfleger bestellt wird, der an Stelle des Kranken die Entscheidung darüber zu treffen hat, ob der vorgesehene ärztliche Eingriff durchgeführt wird…“.

Aus diesem Urteil geht deutlich hervor, dass die notwendige Einwilligung nicht einfach durch die nächsten Angehörigen getroffen werden kann. Stattdessen muss immer der mutmaßliche Wille des Patienten ermittelt werden. Obwohl das Gericht seine Auffassung sehr deutlich und früh zum Ausdruck brachte, ist der Irrglaube, dass die Einwilligung des einwilligungsunfähigen Patienten durch die der Angehörigen ersetzt werden könne, auch heute noch häufig anzutreffen und scheinbar unausrottbar. Zwar sah das 2. Betreuungsrechtsänderungsgesetz in einem Entwurf der Bund-Länder-Arbeitsgruppe eine dahingehende Regelung vor, diese wurde jedoch aufgrund der Widerstände zahlreicher Verbände und der Bundesregierung wieder verworfen.

Alleine ein vom Vormundschaftsgericht nach § 1896 BGB bestellter Betreuer, ist im Falle eines einwilligungsunfähigen Patienten dazu befugt, für diesen die medizinischen Entscheidungen zu treffen. Dasselbe gilt für den so genannten Gesundheitsbevollmächtigten. Unter diesem Begriff fallen all jene Personen, die durch eine wirksame Patientenverfügung oder durch eine Vorsorgevollmacht durch den Patienten selbst dazu legitimiert wurden, ihn in medizinischen Angelegenheiten gegenüber Ärzten, Pflegepersonal bzw. Gerichten zu vertreten.

Doch auch diese Möglichkeiten sind nicht unbeschränkt. Sowohl der vormundschaftsgerichtlich bestellte Betreuer in Gesundheitsangelegenheiten, als auch der Gesundheitsbevollmächtigte, müssen Heilbehandlungsmaßnahmen, die nach § 1904 BGB die Gefahr des Todes oder eines schweren geschuldeten Schadens in sich bergen, zusätzlich noch vormundschaftsgerichtlich genehmigen lassen.

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