2.3.11. Die Aufklärung bei Änderung des Operationsplanes

Okt 16, 2009

Bei einer Änderung oder Erweiterung des ursprünglichen Operationsplanes bedarf es auch einer weiteren dahingehenden Einwilligung des Patienten.

Insofern ist es problematisch, dass sich die Notwendigkeit einer Erweiterung des Eingriffes oft erst nach bereits erfolgter Narkotisierung des Patienten im Zuge der Operation herausstellt. In einem solchen Fall muss die Operation unterbrochen werden, damit der Operateur den Patienten über das weitere Vorgehen, dessen Chancen und Risiken informieren und eine erweiterte Einwilligung des Patienten einholen kann. Dies setzt voraus, dass eine Gefährdung des Patienten durch die Unterbrechung der Operation ausgeschlossen ist.

Die Operation ist ohne Unterbrechung fortzusetzen, sofern zwingende therapeutische Gründe dafür sprechen und andernfalls eine erhebliche Gefährdung für den Patienten bestehen würde. In diesen Fällen kann die Operation erweitert werden, ohne dass der Patient hierzu einwilligt. Allerdings gilt auch hier der Grundsatz, dass der Eingriff dem mutmaßlichen Willen des Patienten entsprechen muss. Da der tatsächliche Wille des Patienten unklar ist, stellt man in einem solchen Fall auf den Willen eines Durchschnittskranken ab. Es kommt darauf an, ob ein verständiger Kranker in dieser Frage bei angemessener Aufklärung in die Operationserweiterung eingewilligt hätte. Ist dies anzunehmen, kann von einem mutmaßlichen Willen des Patienten bezüglich einer Eingriffserweiterung ausgegangen werden.

Sofern das Leben des Patienten akut bedroht ist, wenn die Operation nicht erweitert wird, ist der Arzt zur Operationserweiterung nicht nur berechtigt, sondern sogar verpflichtet. Hier reicht es aus, dass ein entgegenstehender Willen des Patienten nicht ernsthaft zu vermuten ist, was in der Regel auch nicht der Fall sein wird. Grundsätzlich kann ein Arzt bei einer akuten, aus medizinischer Sicht notwendigen Operation von einer stillschweigenden Einwilligung des Patienten in eine Operationserweiterung ausgehen. Man nimmt in einem solchen Fall an, dass ein verständiger Kranker in der Situation des Patienten einer Eingriffserweiterung zugestimmt hätte. Wenn jedoch ein entgegenstehender mutmaßlicher Wille des Patienten bekannt ist, kann von einer stillschweigenden Einwilligung des Patienten nicht ausgegangen werden. Stattdessen ist das Handeln des Arztes dann rechtlich durch die Figur der Geschäftsführung ohne Auftrag gedeckt.

Es stellt sich die Frage, wann eine Operationserweiterung, ohne vorherige Aufklärung des Patienten, bei nicht akuten, aber aus gesundheitlicher Sicht gebotenen Operationen zulässig ist. Das OLG Frankfurt hat hierfür mehrere Grundsätze aufgestellt.

Danach ist eine Operationserweiterung, ohne Unterbrechung zur Einholung einer Einwilligung des Patienten möglich, wenn sich ein neuer Befund zeigt, der nach den derzeit möglichen medizinischen Erkenntnissen ohne die beabsichtigte Änderung mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit schon sehr bald zum Tode des Patienten führen würde. Ebenso sei dies dann möglich, wenn bei Abbruch der Operation ernsthaft mit zusätzlichen gefährlichen Komplikationen gerechnet werden müsste, die bei sofortiger Operationserweiterung nicht entstehen würden. Selbes gilt, wenn der neue Befund lebensbedrohlich ist, da dann in aller Regel davon ausgegangen werden kann, dass einer Erweiterung dann der Wille des Patienten nicht ernsthaft entgegensteht.

In dem Fall, den das OLG Frankfurt zu entscheiden hatte, litt der Kläger aus der Sicht der operierenden Ärzte an einem Bauchspeicheldrüsenkarzinom. Nach den damaligen Erkenntnissen, war davon auszugehen, dass mangels anderer Behandlungsmöglichkeiten allein eine baldige operative Entfernung des Organs den Tod verhindern konnte. Hinzukam, dass die Ärzte im Falles eines Abbruchs der Operation befürchten mussten, dass der Tumor allein schon wegen der palpatorischen Berührung irritiert werden könnte und in kurzer Zeit Tochtergeschwulste ausstreuen würden. Diese würden eine zusätzliche lebensbedrohliche Gefährdung des Patienten hervorrufen. Daher wurde die Operation ohne entsprechende Aufklärung und Einwilligung erweitert. Ein dahingehender Wille des Patienten war anzunehmen.

Auch der BGH stützt die Rechtssprechung des OLG. Er beteuert, dass bei nicht vital indizierten Eingriffen, die mit erhöhten Gefahren verbunden sind, grundsätzlich der Eingriff abzubrechen ist, damit eine Einwilligung des Patienten eingeholt werden könne. Doch auch der BGH lässt eine Fortsetzung der Operation unter bestimmten Voraussetzungen zu. Zum einen ist sie dann möglich, wenn die Erweiterung ungefährlich ist und der Patient bei etwaiger Befragung ohnehin einwilligen würde. Zum anderen sei es zulässig, wenn der Abbruch der Operation wegen einer damit verbundenen Gefährdung des Patienten aus medizinischer Sicht nicht geboten ist.

Sofern der Abbruch der Operation ohne Gefahr für den Patienten möglich ist und der Arzt dennoch weiter operiert, ohne eine Einwilligung des Patienten einzuholen, begeht er entweder eine vorsätzliche oder eine fahrlässige Körperverletzung nach §§ 223, 229 StGB.

Für den Fall, dass der operierende Arzt eine Operationserweiterung voraussehen kann, muss er den Patienten vor der Operation über diese Möglichkeit aufklären. Unterlässt er dies und führt trotzdem die erweiterte Operation durch, muss er im Falle einer Strafanzeige mit einer Ahndung dieses Vorgehens als fahrlässige Körperverletzung nach § 229 StGB rechnen. Dies gilt auch, wenn die Änderung des Operationsplanes wegen einer sonst drohenden Lebensgefährdung des Patienten notwendig erschien. Die rechtzeitige Einholung der erweiterten Einwilligung des Patienten war nämlich schon vor Beginn der Operation möglich, der Arzt hat dies jedoch versäumt.

Eine vom Patienten erteilte Einwilligung in eine nicht näher beschriebene Operationserweiterung ist in der Regel unwirksam. In diesem Fall ist die Reichweite der „Einwilligung“ des Patienten nicht hinreichend konkret. Außerdem fehlt es an einer vorherigen mündlichen Aufklärung des Arztes bezüglich eines genau definierten ärztlichen Eingriffs. Daraus folgt, dass sich ein Arzt im Vorfeld einer Operation keinen formularmäßigen Freibrief vom Patient für nicht näher präzisierte Operationserweiterungen geben lassen kann.

2.3.12. Die Aufklärung über einen Eingriff zur Diagnosestellung

Bei solchen Eingriffen, die einzig und allein zu Diagnosezwecken vorgenommen werden und selbst keinen therapeutischen Eigenwert haben, ist besonders strenge Anforderungen an_die Aufklärung des Arztes zu stellen. Sofern ein solcher Eingriff aber sehr dingend ist und die Maßnahme aus gesundheitlicher Sicht angezeigt ist, kann etwas anderes gelten.

Die hierzu geltenden Grundsätze lassen sich anhand der Entscheidung des OLG Hamm vom 19.12.1979 erläutern.

In dem zugrundeliegenden Sachverhalt geht es um eine 1941 in Jugoslawien geborene Klägerin, bei der durch die Ärzte des beklagten Krankenhauses ein Hypophysentumor vermutet wurde. Um die Diagnose abklären zu können, wurde die Vornahme einer beidseitigen Karotis-Angiographie angeordnet. Bei einer Karotis-Angiographie wird zunächst eine Kontrastflüssigkeit in die Halsschlagader injiziert, damit anschließend, während des langsamen Durchflusses des Kontrastmittels durch die Blutgefäße des Gehirns, fotogra-fische Aufnahmen des Schädels angefertigt werden können. Infolge des Eingriffs war die Klägerin halbseitig, dauerhaft gelähmt. Zuvor hatte sie eine „Einverständniserklärung“ unterzeichnet, in der es hieß: „Ich erkläre hiermit, dass ich mit der Durchführung notwendiger Untersuchungsmaßnahmen einverstanden bin. Karotis-Angiographie. Ich bin über die erforderlichen Maßnahmen ärztlicherseits aufgeklärt worden.“

In seiner Entscheidung führte das OLG Hamm hierzu aus, dass in einem solchen Fall, wie dem vorliegenden, nämlich bei diagnostischen Eingriffen ohne therapeutischen Eigenwert, allgemein strengere Anforderungen an die Aufklärung eines Patienten über die mit dem Eingriff verbundenen Risiken zu stellen sind. Das Gericht begründet dies damit, dass ein solcher Eingriff rein dem Zweck der Diagnoseerstellung diene und nicht der Abwendung einer akuten Gefahr für das Leben oder die Gesundheit. Daher könne etwas anderes nur dann gelten, wenn dieser Eingriff gerade dringend oder sogar vital indiziert ist. Da im vorliegenden Fall die Karotis-Angiographie lediglich der Erhärtung eines Diagnoseverdachts auf einen Hypophysentumor dienen sollte und keine besondere Dringlichkeit vorlag den Eingriff durchzuführen, hätte der operierende Arzt seiner Patientin selbst die entfernt liegenden Komplikationsmöglichkeiten in angemessener Weise erläutern müssen. Die Operation hätte auch noch einige Tage später stattfinden können, sodass genügend Zeit für eine umfassende Aufklärung gegeben war. Es waren daher strenge Anforderungen an die Aufklärungspflicht zu stellen. Insofern hätte der Arzt der Klägerin angemessene Zeit, bevor sie ihre Zustimmung gab, bewusst machen müssen, dass sie zu den relativ wenigen Patienten gehören könnte, die nach dem beabsichtigten Eingriff auf Dauer gelähmt bleiben. Erst dann hätte sich die Klägerin frei entscheiden können, ob sie den Diagnoseeingriff dennoch vornehmen lassen möchte.

Das Urteil enthält über diese Grundsätze hinaus auch noch interessante Ausführungen zum maßgeblichen Zeitpunkt der Aufklärung. Im vorliegenden Fall rügte das Gericht nämlich zudem, dass sich das Krankenhaus damit zufrieden gab, dass der Arzt mit der Klägerin ca. 1-2 Stunden vor dem Eingriff über die Maßnahme gesprochen habe. Das OLG Hamm führt hierzu an, dass die Aufklärung ihren Zweck jedoch nur erfüllen kann, wenn sie zu einem Zeitpunkt erfolgt, in dem der Patient noch im vollen Besitz seiner Kenntnis- und Entscheidungsfähigkeit ist. Es müsse ihm bis zum beabsichtigen Eingriff eine gewisse Überlegungsfrist bleibt. Der Zeitraum von 1 – 2 Stunden ist nicht ausreichend, um sich über alle Risiken bewusst zu werden und diese verständig gegeneinander abzuwägen. Insbesondere wäre es im vorliegenden Fall leicht möglich gewesen, den Eingriff auf einen der nächsten Tage zu verschieben, da es sich nicht um einen dringenden diagnostischen Eingriff handelte. Das OLG Hamm bejahte somit die Haftung des Krankenhauses für die schwerwiegende Gesundheitsbeeinträchtigung der Klägerin.

2.3.13. Die Aufklärung bei der Verordnung von aggressiven Medikamenten

Der BGH betont schon in einem frühen Urteil aus dem Jahre 1970, dass die Verordnung von gefährlichen Arzneimitteln als ein ärztlicher Eingriff im weiteren Sinn anzusehen sei. Ein Patient kann von einem Arzt, der aggressive Medikamente zu seiner Behandlung einsetzt, auch erwarten, dass dieser umfassende Kenntnisse über die therapeutische Wirkung und die Risiken des Medikaments besitzt. Bei der Aufklärung über die Nebenwirkungen eines solchen Medikaments muss der Arzt ebenso sorgfältig vorgehen, wie bei der Aufklärung vor einem operativen Eingriff.

Der BGH musste sich hierzu mit einem Fall beschäftigen, bei dem ein Arzt einer 15jährigen Patientin zur Behandlung von Warzen eine so genannte Fowler’sche Lösung verschrieb. Die Lösung ist als ein gefährliches Mittel einzustufen und löst mit einer mittleren Häufigkeit auch toxische Nebenwirkungen aus. Da der Patientin zudem ein weiteres Rezept ausgestellt wurde, nahm sie insgesamt eine zu hohe Menge der Lösung ein. Sie erlitt in Folge dessen eine Arsenvergiftung. Der BGH merkte hierzu an, dass der Arzt wegen des Giftcharakters des Medikamentes sowohl die Patientin als auch ihre Eltern bei Beginn der Arsenbehandlung über die genaue Einhaltung der Einzel- und Tagesmengen informieren müssen. Zudem hätte er sie auch darauf hinweisen müssen, dass die Gesamtmenge der einzunehmenden Lösung nicht über die verordnete Menge hinausgehen dürfe. Die Patientin habe vorliegend trotz des ärztlichen Hinweises auf den Giftcharakter des Medikamentes nicht erkennen können, wie bedeutsam die Begrenzung auf eine Gesamtmenge sei.

Dieser Rechtsprechung des BGH schlossen sich auch die Obergerichte an. Besonders beachtlich ist in diesem Zusammenhang auch ein Urteil des OLG Oldenburg, das vom BGH wiederum bestätigt wurde.

Der Leitsatz der Entscheidung des OLG Oldenburg betont, dass es bei der Verordnung eines aggressiv wirkenden Medikaments zur Aufklärung des Patienten über mögliche Nebenwirkungen auch gehört auf den Inhalt des vom Hersteller mitgelieferten Beipackzettels als Mindestinformation zu verweisen.

In den Urteilsgründen führt das Gericht an, dass es pflichtwidrig gewesen sei, dass der sich der beklagte Arzt des zugrundeliegenden Falls keine weitere und zuverlässige Kenntnis der Risiken, die sein Patient mit der Einnahme von Myambutol einging, verschaffte. So folge schon aus der allgemeinen Pflicht des Arztes, den Kranken vor Schäden an seinem Leben und an seiner Gesundheit zu bewahren, die besondere Verpflichtung, bei Einwirkung auf den Patienten jede erkennbare Gefahrenquelle auszuschalten, wenn und soweit dies in zumutbarer Weise möglich ist. Dass solle auch dann gelten, wenn mit einer Verwirklichung der Gefahr nur in sehr wenigen Fällen gerechnet werden muss. Da der Beklagte den Kläger nicht, wie geboten, über die gefährlichen Nebenwirkungen des Medikaments Myambutol aufgeklärt habe, war dessen Einwilligung in die Behandlung mit dem Medikament unwirksam. Damit sei die Behandlung rechtswidrig und die Pflichtverletzung des beklagten Arztes schuldhaft gewesen.

In dem zugrundeliegenden Urteil ging es um einen Patienten, der an einem Tuberkulosebefall der linken Niere litt. Der beklagte Art verordnete ihm zur Behandlung des Leidens das Medikament Myambutol. Dieses wurde überwiegend von Lungenfachärzten angewandt, die deshalb besonders über die Wirkungsweise und Gefahren Bescheid wissen. Ihnen war unter anderem auch die unerwünschte Nebenfolge einer Sehnervverletzung bekannt. Dem Arzt wurde vorgeworfen, er habe sich über diesen neusteten Erkenntnisstand nicht informiert, obwohl dies erforderlich gewesen sei. Nach Ansicht des OLG Oldenburg als auch nach Ansicht des Bundesgerichtshofs ist von einem Facharzt zu verlangen, dass er auch die laufende medizinische Spezialliteratur anderer Fachgebiete verfolgt, wenn es um die Behandlung einer in sein Fachgebiet fallenden Tuberkulose geht.

Die Verpflichtung der Behandlungsseite über gefährliche Nebenwirkungen und Risiken eines Medikamentes aufzuklären, vertiefte der BGH in dem so genannten Cyclosa – Fall noch weiter. In diesem Fall ging es darum, dass eine Gynäkologin einer 1965 geborenen, starken Raucherin wegen einer Dysmenorrhö (schmerzhafte Regelblutung mit krampfartigen Unterleibsschmerzen) das Antikonzeptionsmittel „Cyclosa“ verschrieb. Dieses Medikament wird auch als so genannte Pille der dritten Generation bezeichnet. Die Patientin nahm das Medikament ab Dezember 1994 ein, bis sie im Februar 1995 einen Mediapartialinfarkt (Hirninfarkt, Schlaganfall) erlitt. Dieser wurde durch die Wechselwirkung zwischen dem Medikament und dem während der Einnahme zugeführten Nikotin verursacht. Allerdings enthielt die Packungsbeilage einen entsprechenden Warnhinweis: „Bei Raucherinnen, die östrogen-gestagenhaltige Arzneimittel anwenden, besteht ein erhöhtes Risiko, an zum Teil schwerwiegenden Folgen von Gefäßerkrankungen (z. B. Herzinfarkt, Schlaganfall) zu erkranken. Das Risiko nimmt mit zunehmenden Alter und steigendendem Zigarettenkonsum zu. Frauen, die älter als 30 Jahre sind, sollen deshalb nicht rauchen, wenn sie östrogen-gestagenhaltige Arzneimittel einnehmen.“ Folglich hätte die Klägerin währen der Einnahme nicht rauen dürfen. Mit diesen Argumenten lehnten die Vorinstanzen Schadensersatzansprüche der Klägerin ab. Die Klägerin legte jedoch Revision gegen die Urteile ein. Der BGH hob schließlich die Urteile auf und wies die Klage an das OLG Rostock zurück.

Das Cyclosa-Urteil enthält einige wichtige Grundaussagen über die Aufklärungspflicht bei der Verordnung von aggressiven Medikamenten.

Danach gehört die Aufklärungspflicht zu Risiko- oder Eingriffsaufklärung. Die Aufklärung muss von dem Arzt vorgenommen werden, der das Medikament verordnet. Er muss den Patient über alle etwaige Nebenwirkungen und Risiken umfassend aufzuklären. Die Informationen des Beipackzettels stellen dabei das Mindestmaß der zu vermittelnden Informationen dar. Wird nicht einmal diese Information erteilt, ist die Einwilligung des Patienten in die Behandlung mit diesem Medikament unwirksam. In einem solchen Fall, wurde der Patient nicht instand gesetzt, für sich eine Nutzen-Risiko-Abwägung zu treffen.

Auch ist dem Patienten eine allgemeine Vorstellung von der Schwere des Eingriffs und dem eingriffsspezifischen Risiko zu vermitteln. Vorliegend hätte die Ärztin ihrer Patientin daher das Risiko eines Herzinfarkts bzw. eines Schlaganfalls bei gleichzeitigem Rauchen deutlich vor Augen führen müssen. Gerade wenn es sich beim Patienten um einen Suchtpatienten handelt, ist eine eindringliche Beratung notwendig. Es wird zugunsten der Patientenseite vermutet, dass sich dieser im Falle einer umfassenden Aufklärung an die Warnhinweise und Verhaltensanweisungen gehalten hätte.

Das Urteil ist für die Praxis insofern sehr relevant, da daraus folgt, dass ein Hinweis auf den Beipackzettel nicht ausreichend sein könne. Selbst bei ambulanten Routine – Arzneimittelverordnungen muss der Arzt über die nachstehenden Punkte dezidiert mündlich aufklären. Hierbei sind Anweisungen bezüglich der Dosierung, Höchstmengen, Therapiedauer, Komplikationen, drohende Schäden, Unverträglichkeiten, Wechselwirkungen, Verhalten nach Einnahmeversäumnissen zu geben.

Damit stellt das Urteil hohe Maßstäbe an ambulant tätige Ärzte. So sind deren Arbeitsbedingungen mit derartigen Aufklärungsanforderungen teilweise vereinbar. Auch in den Krankenhäusern muss dies zu einem Umdenken führen. Si ist es im Krankenhausalltag teilweise sogar üblich, den Patienten wortlos Medikamente zu verabreichen. Diese werden nicht einmal darüber aufgeklärt, um was für ein Präparat es sich handelt. Die Krankenhausträger müssen die sichere Anwendung von Arzneimitteln durch Ärzte und Pflegekräfte zum Wohle des Patienten organisatorisch gewährleisten. Aus dem Cyclosa-Urteil schon insoweit erste Konsequenzen gezogen, indem Merkblätter zur Medikamentenverordnung angeboten werden.

In der Praxis wird die Grenzziehung zwischen aggressiven und nicht aggressiven Medikamenten noch zusätzliche Probleme bereiten. Der BGH bezeichnet solche Medikamente als aggressiv, die gefährliche Nebenwirkungen haben können. Die WHO differenziert danach, ob es bei dem Medikament zu unerwünschten Arzneimittelwirkungen kommen kann. Es handelt sich danach also immer dann um ein aggressives Medikament, wenn es schon bei den üblichen Dosen für die Prophylaxe, Diagnose und Therapie von Krankheiten oder die Veränderung physiologischer Funktionen zu schädlichen und unbeabsichtigten Reaktion kommen kann.

2.3.14. Die Aufklärung bei Abwägung von Krankheits- und Operationsrisiko

Es besteht auch dann eine Aufklärungspflicht des Arztes, wenn durch eine Operation die Gefahr einer Krankheit abgewehrt wird. Das Risiko einer Krankheit muss sich irgendwann einmal mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit realisieren. Des Weiteren muss sich das Risiko durch die Operation, also den Eingriff als solchen, gerade nicht verwirklichen. Das OLG Stuttgart hat hierzu einen Fall zu entscheiden gehabt, in dem sich der Kläger wegen auftretenden Lähmungserscheinungen an die neurologische Klinik der Beklagten wandte. Dort wurde einen Eingriff im Bereich der hinteren Schädelgrube und an den beiden obersten Halswirbeln durchgeführt. Es kam jedoch zu einer erheblichen Verschlechterung des Zustands des Klägers, der nach dem Eingriff gehunfähig und pflegebedürftig war. Die Operation war mit dem Risiko einer vollständigen Lähmung aller vier Gliedmaßen (Tetraplagie) behaftet, dass auch bei normalem Verlauf der Operation bestand. Andererseits sollte durch die Operation aber gerade die Gefahr des Eintritts einer Tetraplagie abgewendet werden. Diese hätte sich ohne den Eingriff mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit irgendwann einmal realisiert. Allerdings war deren zeitliche Entwicklung noch in keiner Weise abzuschätzen. Der behandelnde Arzt hätte den Kläger vor dem Eingriff in aller Deutlichkeit auf diese Konstellation hinweisen müssen. Der Kläger hätte sich über seine Situation im Klaren sein müssen und schließlich selbst bestimmen müssen, welches der beiden Risiken er auf sich nehmen will. Zum einen hätte er das Risiko der Operation auf sich nehmen können, zum anderen hätte er, in der Hoffnung, es würden in absehbarer Zeit risikoärmere Operationstechniken entwickelt werden, sich auch erstmal gegen den Eingriff entscheiden können.

Die Pflicht zur umfassenden Aufklärung besteht also insbesondere dann, wenn gerade durch die Operation, die dem Patienten eine weitgehende Befreiung von Schmerzen bringen soll, die Gefahr einer erheblichen Verschlimmerung dieser Beschwerden besteht.

2.3.15. Die Aufklärung über Behandlungsalternativen

Gibt es bei einer Behandlung zwei gleichwertige schulmedizinische Methoden, ist eine Aufklärung über die Behandlungsalternativen notwendig. Nur wenn sich die Behandlungsmethoden weder im Risiko und der Intensität des Eingriffs noch in den Folgen oder Erfolgschancen des jeweiligen Eingriffs unterscheiden, besteht keine ausnahmsweise Aufklärungspflicht. In allen anderen Fällen hat der Patient als Ausfluss seines Selbstbestimmungsrechtes einen Anspruch darauf, über alle alternativen Behandlungsformen umfassend unterrichtet zu werden.

Grundsätzlich ist es die Sache des Arztes die Behandlungsmethode auszuwählen. In Art. 12 sowie in Art. 4 und 5 GG ist die Therapiefreiheit des Arztes grundrechtlich festgesetzt. Generell gilt, dass die Therapiefreiheit des Arztes umso größer ist, je gefährlicher die bei dem Patienten vorhandene Erkrankung ist und je weniger rein schulmedizinische Behandlungsmethoden greifen.

Als Kernstück der ärztlichen Profession umfasst die Therapiefreiheit drei Elemente. Zunächst muss der Arzt darüber entscheiden, ob überhaupt eine Behandlung stattfinden soll. Anschließend muss der Arzt die ihm geeignet erscheinenden diagnostischen oder therapeutischen Methoden auszuwählen. So darf kein Arzt zu einer Methode oder zu einer bestimmten Arzneimitteltherapie gezwungen werden, die seinem Gewissen widerspricht. Die grundgesetzliche Berufsausübungsfreiheit des Art. 12 I GG umfasst auch die therapeutische Eigenverantwortlichkeit des Arztes, sowie seine Unabhängigkeit gegenüber fachlichen Weisungen. Die Therapiefreiheit ist sowohl im Gesetz, als auch im Kammersatzungsrechtes verortet. Als Gegenstück zum Recht des Patienten auf die freie Arztwahl, erlaubt es die Berufsfreiheit des Arztes, einen Patienten unter bestimmten Umständen zurückzuweisen.

Die Therapiefreiheit erlaubt es dem Arzt nach pflichtgemäßen und gewissenhaftem Ermessen im Einzelfall diejenigen therapeutischen Maßnahmen zu wählen und dem Patienten vorzuschlagen, die nach seiner Überzeugung unter den gegebenen Umständen die besten Wirkungen erwarten lassen. Hierbei ist der Arzt verpflichtet, den größtmöglichen therapeutischen Nutzen bei den geringst möglichen Belastungen gewährleisten. Wählt der Arzt unter mehreren Behandlungsalternativen die risikoreichere, liegt ein Behandlungsfehler vor.

Stehen verschiedene Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung, ist der Arzt verpflichtet, diese in einem ärztlichen Aufklärungsgespräch genauestens zu erläutern. Dies gilt insbesondere dann, wenn eine Wahlmöglichkeit zwischen einem operativen und konservativen Vorgehen besteht. Zwar ist die Wahl der Behandlungsmethode primär dem Arzt überlassen, existieren aber mehrere medizinisch gleichermaßen indizierte, übliche und gleichwertige Behandlungsmethoden, die unterschiedliche Risiken und Erfolgschancen haben, muss der Patient entscheiden, welche Methode anzuwenden ist. Damit er hierzu in der Lage ist, muss ihn der Arzt bezüglich der in Betracht kommenden Methoden vollständig ärztlich belehren. Es muss dem Patient überlassen bleiben auf welches Risiko er sich einlassen will. Ein Fall einer solchen echten Wahlmöglichkeit ist insbesondere dann gegeben, wenn sowohl eine konservative Behandlung als auch eine Operation zur Wahl stehen. Wenn eine an sich gegebene Behandlungsalternative im konkreten Fall wegen einer anderen behandlungsbedürftigen Verletzung des Patienten ausscheidet, entfällt die Pflicht des Arztes, den Patienten über Behandlungsalternativen aufzuklären ausnahmsweise doch.

Es müssen hierfür jedoch nicht sämtliche Risiken genau erforscht worden sein und als sicher feststehen. Die wissenschaftlichen Diskussionen über das Auftreten von bestimmten Risiken einer Behandlung müssen noch nicht abgeschlossen sein. Es genügt stattdessen, wenn ernsthafte Stimmen der medizinischen Wissenschaft auf bestimmte mit einer Behandlung verbundene Gefahren hinweisen. So entschied der BGH auch im Falle eines Klägers, der sich an seinem rechten unteren Bein verletzt hatte. Diesem wurden zunächst ein Unterschenkelgehgips, und später die Benutzung von Unterarmgehstützen verordnet. Hierdurch entwickelte sich schließlich eine tiefe Beinvenenthrombose. Die Verletzung der Aufklärungspflicht des Arztes wurde von BGH bejaht, da der Kläger nicht über die Möglichkeit der Verhinderung einer tiefen Beinvenenthrombose durch eine medikamentöse Prophylaxe bzw. des Tragens eines besonderen Schuhes aufgeklärt wurde. Das Selbstbestimmungsrecht des Patienten gebiete es, dem Patienten die mit der gewählten Behandlungsmethode verbundenen möglichen Gefahren mitzuteilen. Außerdem müsse er gleichzeitig darauf hingewiesen werden, dass solche Gefahren bei einer anderen zur Verfügung stehenden Behandlungsmethoden vermieden oder gemindert werden könnten.

Hierzu gibt es zahlreiche weitere Beispiele aus der Rechtsprechung.

So entschieden die Gerichte, dass der Patient vor der Durchführung chiropraktischer Behandlungsmaßnahmen im Schulter und Nackenbereich über das Risiko vaskulärer Komplikationen, wie das sog. Wallenberg Syndrom aufzuklären ist. Ebenso muss er aber auch auf die Möglichkeit einer gleichwertigen konservativen Behandlung mit Hilfe der sogenannten Schanz’schen-Krawatte hingewiesen werden. In dem entschiedenen Fall waren bei dem Kläger Schmerzen im Schulter- und Nackenbereich vorhanden, die man auf sehr unterschiedliche Art behandeln hätte können. Die damals erst vereinzelt angewandte Akupunkturmethode galt als Außenseitermethode und war daher keine ernstzunehmende Behandlungsalternative. Die von dem behandelnden Arzt bevorzugte chiropraktische Entlockerung der verklemmten Halswirbel ist eine durchaus anerkannte und weit verbreitete Therapiemethode, die jedoch in seltenen Ausnahmefällen zu ernsthaften Komplikationen durch Abklemmung der arteria vertebralis führen kann. Schließlich bestand auch die Möglichkeit einer konservativen Behandlung durch eine Ruhigstellung. Hierbei werden die betroffenen Halswirbel mit Hilfe eines zirkulären Watteverbandes, der sogenannten Schanz’sche-Krawatte, in ihrer Beweglichkeit eingeschränkt. Auch bei dieser konservativen Behandlungsmethode ist zwar eine kurzfristige Dehnung des Halses des Patienten möglich, jedoch führt diese nicht zu bleibenden Schäden, was bei der chiropraktischen Behandlung in Folge der Rotation des Kopfes aber passieren kann.

In einem andern Fall musste bei einem Kläger aufgrund eines Unfalls das rechte Bein in Höhe des Oberschenkels amputiert werden. Seit der Amputation litt der Kläger an Stumpf- und Phantomschmerzen, wobei medikamentöse Behandlungsmaßnahmen auf Dauer ohne Wirkung blieben. Daher wurde ihm ein schmerzchirurgischer Eingriff empfohlen. Das angewendete Operationsverfahren war Mitte der 70er Jahre in den USA von Nashold entwickelt worden und besteht darin, dass nach einer Laminektomie (Resektion eines Teiles des Wirbelbogens) direkt am bzw. im Rückenmark operiert wird. Die Aussichten auf eine dauerhafte Schmerzlinderung wurden bei diesem Verfahren für besser gehalten als bei den bis dahin angewandten Methoden. Insbesondere galt dies bezüglich der Hinterstrangstimulation, bei der eine Elektrode auf dem Rückenmarksack implantiert wird, durch die die Hinterstränge mittels Stromstößen gereizt werden. Bei dieser herkömmlichen Methode wird im Gegensatz zum Vorgehen nach Nashold das Rückenmark selbst nicht berührt. Durch den Eingriff konnten die Stumpfschmerzen des Klägers dennoch nicht beseitigt werden. Stattdessen entwickelte sich wegen einer neurologischen Schädigung im untersten Abschnitt des Rückenmarks während des Eingriffs ein sogenanntes Konussyndrom mit einer Störung der Blasen- und Mastdarmfunktion (Inkontinenz sowie Impotenz). Das Gericht gewährte dem Kläger Schadensersatz und Schmerzensgeld und stellte fest, dass er vor dem schmerzchirurgischen Eingriff am Rückenmark über die besondere Gefährlichkeit dieses neuen Verfahrens, sowie über die alternative Behandlungsmethode der Hinterstrangstimulation und das Risikogefälle zwischen beiden Operationsmethoden aufgeklärt werden müssen.

In diesem Sinne ist auch eine weitere Entscheidung des Bundesgerichtshofes über sehr interessant. Der BGH führt darin nämlich aus, dass solange einem Patienten in einem Krankenhaus eine Behandlung angeboten wird, die dem jeweils zu fordernden medizinischen Standard genügt, er nicht darüber aufzuklären ist, dass die selbe Behandlung andernorts mit besseren personellen und aparativen Mitteln und deshalb mit einem etwas geringeren Komplikationsrisiko möglich ist. Etwas anderes gilt nur dann, wenn sich neue Verfahren weitgehend durchgesetzt haben und dem Patienten entscheidende Vorteile bieten.

Die Klägerin des Verfahrens war als Kassenpatientin zur Durchführung eines medizinisch indizierten Schwangerschaftsabbruches in die Landesfrauenklinik eingewiesen worden. Es war dort eine Schwangerschaftsunterbrechung mit einer laparoskopische Tubensterilisations mittels Elektrokoagulation vorgesehen. Zuvor wurde der Schwangeren eine so genannte Einwilligungserklärung ausgehändigt, die sie auch unterzeichnete. Es wurden anschließend Elektrokoagulationen mit monopolarem Hochfrequenzstrom vorgenommen. Es kam bei der ersten Operation zu einer Darmverletzung bei der Klägerin, die zu Entzündungen führte. Auf die Möglichkeit einen bipolaren Hochfrequenzstrom zu verwenden, was mit geringeren Gefahren von Darmverletzungen verbunden ist, wurde die Klägerin nicht hingewiesen. Vom BGH wurde ein Aufklärungsfehler dennoch abgelehnt. Nach Ansicht des Gerichts habe die Verpflichtung zur Aufklärung über Behandlungsalternativen Grenzen. Sie könne zum einen überhaupt nur dann verlangt werden, wenn der Patient eine echte Wahlmöglichkeit hat. Ungefragt ist der Patient nicht über neue diagnostische und therapeutische Verfahren zu unterrichten, wenn diese erst erprobt werden und erst in einigen Großkliniken zur Verfügung stehen. Eine etwaige Kenntnis über theoretisch in Betracht kommende, möglicherweise anderswo praktizierte Behandlungsalternativen müssen für den Patienten in seiner Situation entscheidungserheblich sein, damit diesbezüglich eine Aufklärungspflicht angenommen werden könne. Sofern diese anderen theoretisch in Betracht kommenden ärztlichen Maßnahmen keine besonders in Gewicht fallenden Vorteile hinsichtlich der Heilungschance und möglichen Komplikationen mit sich bringen, ist dies nicht der Fall. So sei die Beteiligung des Patienten an dem ärztlichen Entscheidungsprozess über das Therapieprogramm zur Wahrung seines Selbstbestimmungsrechtes nicht unbegrenzt.

Vielmehr müsse berücksichtigt werden, dass der Patient ein medizinischer Laie ist. Er müsse von seinem Arzt nur in dem Umfang über alternative Therapieformen aufgeklärt werden, wie dies zu einer Entscheidung eines Laien erforderlich ist. Die Grenzen der Aufklärungspflicht über Behandlungsalternativen ergeben sich aus allgemeinen Erwägungen über den Inhalt und den Umfang der dem Patienten geschuldeten ärztlichen Sorgfalt bei der Durchführung des Heilauftrages.

Neben einer sorgfältigen Diagnose schuldet der Arzt seinem Patienten auch die Anwendung einer Therapie, die dem jeweiligen Stand der Medizin entspricht. Das bedeutet nicht, dass jeweils das neuste Therapiekonzept verfolgt werden muss und die Ausstattung stets auf den neusten Stand gebracht werden muss. Wann eine Methode als veraltet und überholt anzusehen ist, ihre Anwendung nicht mehr dem einzuhaltenden Qualitätsstandard genügt, bestimmt sich danach, ob eine neue Methode risikoärmer ist und/oder bessere Heilungschancen versprechen. Die neue Behandlungsmethode muss in der medizinischen Wissenschaft im Wesentlichen unumstritten sein und ihre Anwendung muss von einem sorgfältigen und auf Weiterbildung bedachten Arzt verantwortet werden. Ist dies gegeben und wendet der Arzt dennoch eine veraltete Methode an, so stellt sich dies als Behandlungsfehler dar.

Probleme ergeben sich hierbei schon aus Kostengründen. Da vor allem wegen eines noch unzureichenden Angebotes auf dem Markt nicht sofort jede technische Neuerung, die den Behandlungsstandard verbessern kann, von den Kliniken angeschafft werden kann, muss es für eine gewisse Übergangszeit gestattet sein, nach älteren, bis dahin bewährten Methoden zu behandeln. Dies darf jedoch nicht wegen der Möglichkeit, den Patienten an eine besser ausgestattete Klinik zu überweisen, unverantwortlich erscheinen. Der rasche Fortschritt in der medizinischen Technik und die damit einhergehende Gewinnung immer neuer Erfahrungen und Erkenntnisse bringen es zwangsläufig mit sich, dass es zu Qualitätsunterschieden in der Behandlung von Patienten kommt. Es kann entscheidend sein, ob sich ein Patient etwa in einer größeren Universitätsklinik oder in einer personell und aparativ besonders gut ausgestatteten Spezialklinik behandeln lässt. In gewissen Grenzen kann deshalb der zu fordernde medizinische Standard je nach den personellen und sachlichen Möglichkeiten verschieden ausfallen. Beispielsweise kann der medizinische Standart in einem mittleren oder kleineren Krankenhaus gewahrt sein, wenn jedenfalls die Grundausstattung den modernen medizinischen Anforderungen entspricht. Erst eine deutliche Unterausstattung führt zur Haftung, wenn es deswegen zu vermeidbaren Schädigungen von Patienten kommt. Wie schon ausgeführt, muss der Patient, dessen Krankheit der Behandlung durch Ärzte mit besonderen medizinischen Kenntnissen und Erfahrung bedarf, in eine dazu geeignete Spezialklinik weiter verwiesen werden. Im Übrigen aber gilt, dass das Vertrauen des Patienten in eine sorgfältige und gute ärztliche Behandlung nicht enttäuscht werden kann, wenn ihm diejenige Behandlungsqualität geboten wird, die vom jeweiligen Krankenhaus und dessen Ärzten nach dem Stand der medizinischen Kenntnisse und Erfahrungen erwartet werden muss.

Das hat auch Auswirkung auf den Umfang der geschuldeten Aufklärung über die Wahl der Behandlungsmethode. Ein Patient, dem der Verlauf und die Risiken des geplanten, dem im jeweiligen Krankenhaus zu erwarteten medizinischen Standard entsprechenden Eingriffs zutreffend erörtert worden sind, hat im allgemeinen eine ausreichende Entscheidungsgrundlage, um eine wirksame Einwilligung nach Abwägung des Für und Wider abzugeben. Dass es meistens personell und aparativ besser ausgestattete Kliniken gibt und dass der medizinische Fortschritt sich zunächst in der Hand von Spezialisten entwickelt und durchsetzt, bevor gesicherte medizinische Erkenntnisse und Erfahrungen die neuen Therapiemöglichkeiten zum medizinischen Standard werden lassen, darf als allgemein bekannt vorausgesetzt werden. Es ist selbstverständlich, dass nicht jedem Patienten eine Behandlung nach den neusten Erkenntnissen mit den modernsten Apparaten durch ausgesuchte Spezialisten geboten werden kann. Solche Erwartungshaltungen sind überzogen und können im medizinischen Alltag nicht befriedigt werden. Der Patient muss auch nicht stets auf andernorts gebotene, vielleicht bessere und risikoärmere Therapiemöglichkeiten hingewiesen werden. Das kann nur dann verlangt werden, wenn sich neue Verfahren bereits weitgehend durchgesetzt haben und sie entscheidende Vorteile bieten. In solchen Fällen muss ein Patient, der die medizinische Grundversorgung in Anspruch nimmt, darüber informiert werden. Schließlich muss er sich entscheiden, ob er sich um die Behandlung nach dem neusten Stand bemühen möchte, oder, sofern das möglich ist, mit der Behandlung abwarten will, bis auch der von ihm aufgesuchte Arzt oder seine Klinik über solche Therapiemöglichkeiten verfügen.

Zusammenfassend lassen sich folgende Grundsätze aufstellen:

  • Sofern es neben einer operativen Behebung des Leidens die Möglichkeit einer konservativen Behandlung gibt, so ist der Patient hierüber aufzuklären.
  • Wenn vom schulmedizinischen Standpunkt her keine Therapiealternative besteht, entfällt die Aufklärungspflicht.

Bei nicht ausreichend erprobten Behandlungsmethoden, dem Heilversuch, dem Humanexperiment oder sogenannten Außenseitenmethoden, besteht eine verschärfte Aufklärungspflicht, da die Methoden von der Schulmethode abweichen. Jeder schulmedizinisch ausgebildete Arzt ist auch verpflichtet, seinen Patienten darüber aufzuklären, dass eine von ihm vorgeschlagene und zur Behandlung angewendete Außenseitermethode von der Schulmedizin eindeutig abgelehnt und von der Krankenkasse nicht finanziert wird.

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