3.5. Die Hinweispflicht auf weitere therapeutische und diagnostische Möglichkeiten

Der Arzt hat eine Diagnose zu stellen, wenn die ersten Befunde oder die Anamnese den Verdacht auf das Vorliegen einer Erkrankung ergeben. Der Arzt muss diese Diagnosemaßnahme durchführen, wenn zur Diagnosestellung aus medizinischer Sicht weitere diagnostische Maßnahmen erforderlich sind, bevor eine geeignete Therapie ausgewählt und durchgeführt werden kann. Der medizinische Standard ist maßgebend dafür, welche diagnostischen Maßnahmen der Arzt durchzuführen hat.

Es stellt einen Behandlungsfehler dar, wenn diagnostische Maßnahmen, deren Durchführung der medizinische Standard gebietet unterlassen werden. Was ist aber, wenn es weitere diagnostische Erkenntnismöglichkeiten gibt, die nicht zum medizinischen Standard gehören? Muss auf das Bestehen dieser Möglichkeiten durch den Arzt hingewiesen werden? Haftet der Arzt unter dem Gesichtspunkt der Aufklärungspflichtverletzung, wenn es weitere geeignete diagnostische Maßnahmen gibt, die nicht zum medizinischen Standard gehören und der Arzt diese Diagnosemaßnahmen weder durchführt noch auf sie hinweist?

Beispiel 1: Um eine Krebsvorsorgeuntersuchung durchführen zu lassen, sucht eine Patientin ihren Gynäkologen auf. Der Arzt stellt bei der Abtastung (Palpatorische Untersuchung) der Brust keine Auffälligkeiten fest. Nach dem medizinischen Standard und den entsprechenden Leitlinien und ist in diesem Fall weder eine Sonographie noch eine Mammographie zwingend geboten. Muss auf das Bestehen dieser weiteren Erkenntnismöglichkeiten durch den Gynäkologe hingewiesen werden? Wenn sich später herausstellt, dass trotz unauffälligem palpatorischen Befund ein Mammakarzinom bestand, welches bei einer Sonographie hätte erkannt werden können, hat die Patientin Ansprüche gegen den Arzt?

Beispiel 2: Ein Patient, der beim Fußball Spielen verunfallte, sucht mit starken Schmerzen im Bein die chirurgische Ambulanz des Krankenhauses auf. Dort werden eine zweischichtige Röntgenaufnahme sowie eine palpatorische Untersuchung sowie durchgeführt. Der Arzt stellt die Diagnose einer Sprunggelenksdistorsion, da eine knöcherne Verletzungen sind nicht feststellbar. Auf die Möglichkeit von Quartettaufnahmen oder einer Kernspintomographie weist der Arzt nicht hin. Diese sind nicht zwingend indiziert und gehören auch nicht zum medizinischen Standard. Später stellt sich heraus, dass bei einer Kernspintomographie erkennbar gewesen wäre, dass der Patient unter einer Sprunggelenksfraktur litt.

Hier gilt: Der Arzt hat den medizinischen Standard einzuhalten. Das bedeutet, wenn er den medizinischen Standard unterschreitet haftet der Arzt. Es bedeutet umgekehrt aber auch, dass wenn der Arzt den medizinischen Standard einhält, haftet er nicht. Jede Maßnahme, die über den medizinischen Standard hinausgeht, wäre überobligationsmäßig. Die Frage, ob und welche Maßnahmen ein Arzt ergreifen muss, bestimmen sich allein nach dem medizinischen Standard (der sich je nachdem, ob es sich um eine Universitätsklinik, ein Krankenhaus der Allgemeinversorgung, einen spezialisierteren Facharzt oder einen Allgemeinmediziner handelt, unterscheidet).

Es liegt kein Behandlungsfehler vor, wenn der Arzt den geschuldeten Standard einhält. Dies gilt auch dann, wenn an seiner Stelle ein anderer überdurchschnittlich sorgfältiger Arzt eine weitere Diagnostik veranlasst hätte. Diese Haftungsbegrenzung kann grundsätzlich nicht dadurch umgangen werden, dass der Arzt verpflichtet wird, auf nicht geschuldete (weil über den Standard hinaus gehende) Maßnahmen hinzuweisen, so dass er im Falle eines fehlenden Hinweises unter dem rechtlichen Gesichtspunkt der Aufklärungspflichtverletzung haftet. Der Schwerpunkt liegt hier eindeutig auf der Frage, welche medizinischen Maßnahmen ein Arzt ergreifen muss und damit auf der Frage des Behandlungsfehlers und eben gerade nicht auf dem Gebiet der Aufklärungspflichtverletzung. Der Patient deshalb muss auch nicht über die Existenz und die Möglichkeit weiterer Diagnostik aufgeklärt werden, wenn eine Diagnosemaßnahme nach dem ärztlichen Standard nicht geboten ist.

Der Arzt haftet im Beispiel 2 deshalb nicht unter dem Gesichtspunkt der Aufklärungspflichtverletzung. Der erste Beispielsfall bedarf dagegen bei der Beurteilung einer differenzierteren Betrachtung. Anders als im Beispiel 2 geht es hier nicht um die Behandlung einer bestimmten Erkrankung, sondern um bestimmte Risiken auszuschließen suchte die Patientin suchte Gynäkologen lediglich vorsorglich auf. Hier muss der Arzt das Sicherheitsbedürfnis des Patienten ermitteln und klarmachen, welche weiteren Maßnahmen es gibt, um einen höheren Grad der Sicherheit zu erreichen und welche Sicherheit mit der von ihm ergriffenen Maßnahme erreichbar ist. Diese Fallkonstellation ist In der höchstrichterlichen Rechtsprechung bislang soweit ersichtlich, noch nicht entschieden.

Eine Tendenz im Hinblick auf eine derartige Beratungspflicht des Arztes lässt sich jedoch einigen Entscheidungen entnehmen:

In einem vom Bundesgerichtshof (BGH) entschiedenen Fall wurde bei einer Patientin anlässlich einer Probeexzision in der linken Brust an drei Stellen ein carcinoma in situ festgestellt. Keine Anzeichen für eine Malignität ergaben die halbjährlich durchgeführten Kontrolluntersuchungen. Der behandelnde Gynäkologe hielt die histologische Abklärung einer 1983 festgestellte, neu aufgetretene Zyste für erforderlich. Es wurde Probeexzision durchgeführt. Die Klägerin und Patientin behauptet, dass zwischen dem Arzt und ihr die Vereinbarung getroffen wurde, dass ein Schnellschnitt durchgeführt wird und je nach dem Ausgang der histologischen Untersuchung dann eine subkutane Mastektomie. Tatsächlich wurde jedoch ohne Schnellschnittuntersuchung die subkutane Mastektomie durchgeführt.

Der BGH führt in den Entscheidungsgründen aus, dass die Operation aus medizinischer Sicht relativ indiziert war. Jedoch auch ein Abwarten bei engmaschiger Kontrolle hätte als weitere Möglichkeit bestanden. Es erfordert nach Auffassung des BGH das Selbstbestimmungsrecht des Patienten, dass dieser auch darauf hingewiesen wird, dass und mit welchem Risiko ein Aufschieben oder gänzliches Unterlassen der Operation möglich ist. Von dem Sicherheitsbedürfnis der Patientin hängt bei einer (nur) relativen Indikation die zu ergreifenden Maßnahmen ab. Nach dem BGH ist für die rechtliche Bewertung allein das Sicherheitsbedürfnis des Patienten ausschlaggebend.

Im Beispiel1 muss der Arzt somit das Sicherheitsbedürfnis der Patientin ermitteln und bei bestehender Krebsangst auf die Begrenztheit der Erkenntnismöglichkeiten einer palpatorischen Untersuchung hinweisen und die Möglichkeit der Mammographie bzw. der Sonographie mit weiteren Erkenntnismöglichkeiten vorstellen.

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