3.7. Die wirtschaftliche Aufklärung

Jun 17, 2010

Das Erfordernis der so genannten wirtschaftlichen Aufklärung gehört nicht zum Selbstbestimmungsrecht des Patienten Vielmehr handelt es sich hierbei um eine unselbständige Nebenpflicht aus dem Behandlungsvertrag. Der Patient wird vor finanziellen Überraschungen durch das Gebot der wirtschaftlichen Aufklärung geschützt.

Wenn die Behandlungsmaßnahme nicht von der Krankenkasse des Patienten übernommen wird muss der Arzt den Patienten vor Beginn einer Behandlung darauf hinweisen. Es kommt dabei nicht darauf an ob die ablehnende Praxis des Krankenversicherers berechtigt oder unberechtigt ist. Bereits die dem Arzt bekannte Nichtanerkennungspraxis des Krankenversicherers begründet eine entsprechende Aufklärungspflicht des Arztes. Der Patient hat einen Anspruch auf Befreiung von den anfallenden Kosten, wenn der Arzt die wirtschaftliche Aufklärungspflicht verletzt.

Es liegt für den Arzt auf der Hand, betont der BGH in ständiger Rechtsprechung, dass für die Entscheidung eines Patienten für oder gegen eine Behandlungsmaßnahme auch die von ihm zu tragenden Kosten eine Rolle spielen. Der Arzt ist Fachmann auch bezüglich der Frage ob und welche Kosten von der Krankenkasse übernommen werden und kann und muss dem Patienten Entscheidungshilfen geben.

Der Arzt muss bei der Behandlung eines Privatpatienten nach der Lebenserfahrung zum einen davon ausgehen, dass der Patient eine private Krankenversicherung abgeschlossen hat, zum anderen davon, dass diese Krankenversicherung im Rahmen des Versicherungsvertrages nur die Kosten einer notwendigen Behandlung erstattet. Der Arzt muss den Patient nach Treu und Glauben auf das damit verbundene Kostenrisiko hinweisen, wenn eine vom Arzt vorgeschlagene Behandlungsmaßnahme medizinisch nicht notwendig oder ihre Notwendigkeit jedenfalls für den Arzt erkennbar zweifelhaft ist. Auch dann, wenn die Behandlung an sich zwar notwendig ist, sie aber nicht nur stationär, sondern aus ärztlicher Sicht zumindest in vertretbarer Weise auch ambulant erfolgen kann, besteht eine derartige Aufklärungspflicht.

Das Krankenhaus kann sich von dieser wirtschaftlichen Aufklärungspflicht auch nicht durch Klauseln in Allgemeinen Geschäftsbedingungen freizeichnen, wonach der Patient für den Fall, dass die Krankenkasse die Kosten nicht übernimmt, als Selbstzahler haftet.

Derartige Klauseln wären zum einen überraschend, zum anderen verstießen sie gegen Treu und Glauben, da der Patient die vom Arzt vorgeschlagene Behandlungsmaßnahme aufgrund seines fehlenden Expertenwissens in der Regel nicht eigenständig auf ihre medizinische Notwendigkeit überprüfen kann. Über die wirtschaftliche Aufklärungspflicht hinaus resultiert aus dem Behandlungsvertrag sogar eine wirtschaftliche Fürsorgepflicht der Behandlungsseite gegenüber dem Patienten.

Der BGH wörtlich:„Die Klägerin war als Krankenhausträger dem Beklagten wie jedem anderen von ihr aufgenommenen Patienten gegenüber aus dem Krankenhausaufnahmevertrag verpflichtet, soweit sie aus ihrer Expertenstellung heraus über bessere Kenntnisse und ein besseres Wissen dazu verfügte, ihn vor unnötigen Behandlungskosten und unverhältnismäßigen finanziellen Belastungen zu bewahren. Der von einem Krankenhausträger auch im öffentlichen Interesse übernommene Heilauftrag kann sich gegenüber dem häufig körperlich und seelisch durch seine Krankheit und die äußeren Umstände der Krankenhausunterbringung besonders beanspruchten und daher in seiner Entscheidungs- und Bewegungsfreiheit eingeschränkten Patienten nicht auf die reinen ärztlichen und pflegerischen Verrichtungen beschränken. Der Patient hat vielmehr Anspruch darauf, dass ihm auch da geholfen und geraten wird, wo er solchen Rat und solche Hilfe offensichtlich benötigt und wo andererseits die Bediensteten des Krankenhauses aus ihrer beruflichen Stellung heraus ein Expertenwissen haben.“

Von der Rechtsprechung wird diese Fürsorgepflicht ausgesprochen weit ausgelegt. In einem Fall, der vom BGH entschiedenen wurde, war der Patient nicht länger stationär behandlungsbedürftig. Er benötigte jedoch als Querschnittsgelähmter eine entsprechende Pflege. Der Patient weigerte sich ausdrücklich, das Krankenhaus zu verlassen. Daraufhin verblieb er ihm Krankenhaus. Der Krankenhausträger begehrte nunmehr den vollen Pflegesatz vom Patienten. Da der Patient nicht behandlungsbedürftig war lehnte die Krankenkasse die Kostenerstattung ab. Dem Krankenhaus so entschied der BGH, steht kein Anspruch auf Zahlung der Krankenhauspflegekosten zu.

Die Entscheidung wurde damit begründet dass der Krankenhausträger die Pflicht hatte, sich mit dem Sozialhilfeträger in Verbindung zu setzen und die Entlassung des Patienten aus dem Krankenhaus in eine Pflegehilfe organisatorisch sicherzustellen. Das Krankenhaus hätte die Fortsetzung des Vertragsverhältnisses mit dem Patienten nach Ende seiner Behandlungsbedürftigkeit ablehnen und den Patienten mit den rechtlich zulässigen Mitteln auch gegen seinen Willen aus dem Krankenhaus entfernen müssen, um den Patienten vor unverhältnismäßigen Kosten zu schützen.

Stellungnahme: Dem Ausgangspunkt des BGH ist zuzustimmen. Eine wirtschaftliche Fürsorgepflicht der Behandlungsseite gegenüber dem Patienten folgt als Nebenpflicht aus dem Behandlungsvertrag. Diese Fürsorgepflicht ergibt sich aus Treu und Glauben und zwar einerseits im Hinblick auf den überlegenen Kenntnis- und Wissensstand der Arztseite und andererseits im Hinblick auf die Zwangslage, in der sich der Patient befindet. Mit seiner oben genannten Entscheidung überspannt der BGH aber nicht nur den Umfang dieser Fürsorgepflicht, sondern er setzt sich auch in Widerspruch zu den Wertungen des Selbstbestimmungsrechtes des Patienten, welches Grundlage der ganzen Behandlung ist.

Es kann nicht auf der einen Seite der Krankenhausträger verpflichtet werden, den ausdrücklichen Willen des Patienten auf Verlängerung des Vertragsverhältnisses zu ignorieren und ihn gegen seinen Willen aus dem Krankenhaus zu entfernen und auf der anderen Seite die Eigenverantwortlichkeit und Mündigkeit des Patienten als selbständiger Behandlungspartner betont werden. Es bleibt dann nicht viel übrig von der so oft in anderem Zusammenhang betonten Selbstbestimmung, Eigenverantwortlichkeit und Mündigkeit des Patienten.

Wenn der Patient unvernünftige Entscheidungen mit möglicherweise letalen Folgen aufgrund seines Selbstbestimmungsrechtes auf dem viel elementareren Gebiet seines Lebens und seiner Gesundheit treffen darf, so muss dies erst recht für rein wirtschaftliche Entscheidungen gelten. In der Eigenverantwortlichkeit des Patienten findet die Fürsorgepflicht der Behandlungsseite ihre Grenze. Wenn aus medizinischer Sicht zwei Behandlungsalternativen in Betracht kommen und eine davon für den Patienten mit einer finanziellen Mehrbelastung verbunden ist, ist dem BGH ist jedoch insoweit zuzustimmen, dass eine wirtschaftliche Aufklärungspflicht besteht.

Es spricht viel dafür, dass die private Krankenkasse die durch eine stationäre Behandlung anfallenden Mehrkosten nicht übernehmen wird. wenn z.B. eine Behandlung sowohl ambulant als auch stationär erfolgen kann. Der Patient muss sowohl auf das Bestehen beider Möglichkeiten hingewiesen werden, als auch auf die darauf folgenden finanziellen Konsequenzen. Deutlich restriktiver, als der für Arzthaftungsfragen zuständige sechste Senat, legt der dritte Senat des BGH die wirtschaftliche Hinweispflicht der Behandlungsseite auch diesem Sinne aus.

Die Entscheidung vom BGH vom 19.12.1995 ist insoweit aufschlussreich. In dem der Entscheidung zugrunde liegenden Fall wurde der Patient als Notfallpatient in die Klinik der Klägerin überwiesen und unterzeichnete dort ein von einer Mitarbeiterin der Klinikverwaltung vorgelegtes Formular. Der Patient wünschte, entsprechend dem Wortlaut des Formulars, die Unterbringung in einem Zweibettzimmer in Verbindung mit gesondert berechenbaren ärztlichen Leistungen (Wahlleistungsvereinbarung). In dem Formular befand sich ein Hinweis darauf, dass unabhängig von einer Kostenübernahme durch die private Krankenkasse, die Verpflichtung des Patienten zur Entrichtung des Entgelts besteht. Der Patient rügte eine Verletzung der Hinweispflicht des Krankenhauses, nachdem die Krankenkasse des Patienten diese Kosten nicht übernommen hat.

Der BGH erklärte hierzu wörtlich:„Über diesen Hinweis (im Formular) hinaus war das Krankenhaus nicht verpflichtet, den Patienten darauf aufmerksam zu machen, dass seine Krankenversicherung möglicherweise die Kosten bestimmter Wahlleistungen nicht erstattete. Die Frage der Kostenerstattung durch eine Krankenversicherung gehört in den Verantwortungsbereich der Selbstzahler. Inwieweit die Kosten von Wahlleistungen von ihrer Krankenversicherung übernommen werden, davon müssen sie sich in ihrem eigenen Interesse selbst vergewissern. Wenn es den Unterlagen des Patienten entnehmen kann, dass von ihm zusätzlich gewählte Leistungen voraussichtlich nicht von der grundsätzlich erstattungspflichtigen Versicherung getragen werden trifft das Krankenhaus insoweit auch dann keine weitergehende Hinweis-, Warn- oder Nachfragepflicht. Wenn – wovon hier nach den tatrichterlichen Feststellungen auszugehen ist – kein Anhaltspunkt dafür besteht, dass sie infolge ihres Krankheitszustandes in ihrer Erkenntnis- und Entscheidungsfähigkeit eingeschränkt sind.“ dann gilt dies auch bei Notfallpatienten.

Für den stationären Bereich ist dieser Entscheidung zuzustimmen. Sie entspricht dem Grundsatz der Eigenverantwortlichkeit des Patienten. Welche Leistungen seine Krankenversicherung beinhaltet muss ein Privatpatient selbst wissen. Wenn ein Privatpatient sich für Chefarztbehandlung oder Einbett- oder Zweibettzimmer entscheidet, ohne sich darum zu kümmern, und ohne zu wissen ob seine private Krankenversicherung diese Kosten übernimmt, liegt dies (auch ohne Hinweis in einem Formularvertrag!) alleine in seinem Verantwortungsbereich. Bei der Behandlung durch einen niedergelassenen Arzt gilt etwas anderes. Hier rechnet weder der gesetzlich krankenversicherte Patient noch der Privatpatient damit, dass eine bestimmte Therapie- oder Diagnosemaßnahme nicht erstattungsfähig ist, da hier in aller Regel die gesamten Kosten einer Behandlungsmaßnahme von der Krankenversicherung übernommen werden.

Dass der Arzt den Patienten über seine Kostentragungspflicht aufklärt, gebietet die sich aus dem Behandlungsvertrag ergebende Fürsorgepflicht des Arztes unter Berücksichtigung seines insoweit bestehenden Wissensvorsprungs. Auch auf dem Gebiet der Zahnheilkunde gelten die Grundsätze über die wirtschaftliche Aufklärung. In dem er in der Regel vor Beginn der Behandlung einen Heil- und Kostenplan aufstellt, an dem sich der Patient orientieren kann kommt der Arzt seiner Aufklärungspflicht nach. Abzuklären ob seine Krankenversicherung die Kosten übernimmt, ist dann grundsätzlich Sache des Patienten. Wenn es erkennbar zweifelhaft ist, ob eine von ihm vorgeschlagenen Behandlung medizinisch notwendig ist oder nicht muss der Zahnarzt den Patienten jedoch auch hier explizit darauf hinweisen, dass die Krankenkasse die Behandlungskosten möglicherweise nicht übernimmt.

Wenn einem Zahnarzt bekannt ist, dass der von ihm in einer Honorarvereinbarung festgelegte Betrag von der Beihilfestelle oder der privaten Krankenversicherung nicht ersetzt wird gilt dasselbe. Die Frage ob der Arzt einen Patienten auf die Möglichkeit einer weiteren Behandlungsmaßnahme hinweisen muss, die von seiner Krankenkasse nicht gezahlt wird ist dagegen kein Fall der wirtschaftlichen Aufklärung. Hier geht es vielmehr um sein Selbstbestimmungsrecht und nicht um den finanziellen Schutz des Patienten.

Dass den Arzt als Nebenpflicht des Behandlungsvertrages die Rechtspflicht trifft, den Patienten nach Treu und Glauben vor vermeidbaren Vermögensnachteilen zu schützen kann zusammengefasst festgestellt werden. Diese Pflicht ergibt sich daraus, dass der Arzt die finanziellen Konsequenzen besser als der Patient überblicken kann aufgrund seiner Erfahrung und seiner Ausbildung auch insoweit Fachmann ist. Ihre Grenzen findet diese Nebenpflicht indes in dem Selbstbestimmungsrecht des Patienten und in den Bereichen, in denen der Patient als mündiger Bürger für sein Handeln und die sich daraus ergebenden Folgen selbst verantwortlich ist und der Arzt kein überlegenes Wissen besitzt.

Ob und inwieweit seine Krankenversicherung diese Kosten abdeckt muss der Patient selbst wissen wenn er ausdrücklich eine Chefarztbehandlung oder ein Einbettzimmer will. Hier Nachforschungen anzustellen ist nicht Sache des Arztes.

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