6.2. Die ärztliche Dokumentation- Funktion und Zweck?

Die Dokumentation diente ursprünglich allein dem Arzt als persönliche Gedächtnisstütze. Heute ist sie hingegen vor allem dann notwendig, wenn der Patient parallel oder nacheinander von verschiedenen Ärzten behandelt wird. So dient die Dokumentation in erster Linie therapeutischen Belangen und nicht der Beweissicherung für einen möglichen Rechtsstreit. Aus diesem Grund müssen nur die für die ärztliche Diagnose und Therapie wesentlichen Fakten in einer für den Fachmann hinreichend klaren Form aufgezeichnet werden. Folglich ist eine Dokumentation, die medizinisch nicht erforderlich ist, aus Rechtsgründen nicht geboten.

Der BGH äußert sich hierzu in seinem Urteil vom 24.1.1989 (VI ZR 170/88). So seien indessen nur die für die ärztliche Diagnose und die Therapie wesentlichen Fakten in einer für den Fachmann hinreichend klaren Form aufzuzeichnen. Die ärztliche Dokumentation diene vor allem therapeutischen Belangen. Ihr Inhalt und Umfang habe sich indessen nicht danach zu richten, wie am besten die Beweise für einen späteren Arzthaftungsprozess zu sichern sind.

Einen weiteren Zweck hat die Dokumentation als Form der Rechenschaftslegung. So muss der Arzt alle seine Leistungen darstellen, damit diese für den Patienten überprüfbar sind.

Letztlich kann der Dokumentation in einem möglichen späteren Prozess auch eine Beweissicherungsfunktion zukommen.

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