6.3. Die ärztliche Dokumentation- Inhalt

Jan 14, 2010

Der Inhalt der Dokumentation richtet sich danach, was für den Patienten medizinisch erforderlich und üblich ist. Das bedeutet, dass alle wesentlichen diagnostischen und therapeutischen Gegebenheiten und Maßnahmen nieder zu legen sind. Hierbei reicht es aus, dass die Dokumentation inhaltlich vollständig und verständlich ist. Dabei genügt es, wenn die bei Ärzten üblichen Kürzel und Zeichen verwendet werden. Ausreichend ist es beispielsweise, wenn der Zahnarzt in seiner Patientenkartei lediglich einzelne Zahlen und Buchstaben einträgt. Auch Symbole, wie etwa zwei Hasenohren als Hinweis für eine Operation in „Häschenstellung“, können ausreichen.

Zweifelhaft ist hingegen, ob der Arzt Untersuchungsergebnisse auch dann aufzeichnen muss, wenn sie keinen pathologischen Befund beinhalten. Der BGH beantwortete diese Frage dahingehend, dass Ergebnisse immer dann aufzuzeichnen sind, wenn wichtige Vitalparameter betroffen sind.

Neben den ärztlichen Feststellungen bzw. Maßnahmen müssen aber auch pflegerische Maßnahmen, wie zum Beispiel ein Verbandswechsel, Krankengymnastik oder Maßnahmen zur Dekubitus-Prophylaxe, dokumentiert werden. Dasselbe gilt für Sicherungsmaßnahmen, die etwa getroffen werden, um eine Selbstschädigung des Patienten zu verhindern.

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