6.4. Der Inhalt der Dokumentation- wichtiges im Überblick

Jan 14, 2010

Folgende Punkte sollten grundsätzlich in der ärztlichen Dokumentation enthalten sein:

  • Anamnese und Beschwerden des Patienten
  • Untersuchungen, Befunde und Diagnosen
  • gewählte Therapie (wie z. B. Medikation mit Dosierung)
  • ärztliche Hinweise an das Hilfspersonal und den Patienten
  • therapeutische Besonderheiten (wie z. B. Allergien des Patienten)
  • Verlaufsdaten und Behandlungszeiten
  • g.g.F. Zwischenfälle (wie z. B. Wechsel des Operateurs während des Eingriffs)
  • g.g.F. besondere Umstände (wie Verlassen der Klinik gegen den ärztlichen Rat oder Verweigerung einer Behandlungsmaßnahme durch den Patienten)
  • die Namen aller behandelnden Ärzte

Zu den wichtigsten Bestandteilen einer ärztlichen Dokumentation gehören:

  • der Aufklärungsbogen
  • die Einwilligungserklärung
  • der Operationsbericht, g.g.F. auch Videofilme vom Eingriff oder intraoperative Röntgenaufnehmen
  • das Narkoseprotokoll
  • der Pflegebericht
  • sowie Arztbriefe

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