6.6. Die Dokumentation- Zeitpunkt der Anfertigung und Aufbewahrungspflicht

Der Arzt muss die Dokumentation zeitnah zur Behandlung anfertigen. Bei einfachen Eingriffen darf er die Dokumentation nachträglich aus seinem Gedächtnis erstellen. Bei gefährlichen und komplizierten Operationen ist hingegen eine begleitende Dokumentation, während des Eingriffs, vorzunehmen. Sofern das nicht möglich ist, muss das OP-Protokoll zumindest unmittelbar nach dem Eingriff niedergelegt werden.

Im Falle einer verspäteten Dokumentation kann sich die Beweislast, ebenso wie bei fehlenden oder lückenhaften Aufzeichnungen, umkehren.

Des Weiteren muss die Dokumentation aufbewahrt werden. Krankenunterlagen sind gem. § 10 III MBO-Ä mindestens 10 Jahre aufzubewahren. In Fällen dauerhafter Schäden, wie zum Beispiel bei Geburtsschäden, erscheint es allerdings ratsam, die Dokumentation länger aufzubewahren.

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