Beispiel zu den Folgen einer Dokumentationspflichtverletzung

Feb 2, 2011

Der Patient behauptet, um 16.10 Uhr wurde keine Kontrolle durch Vornahme eines CTG durchgeführt. Die Arztseite ist vom Gegenteil überzeugt. Dokumentiert ist erst eine CTG-Kontrolle um 16.50 Uhr. In diesem Fall wird vermutet, dass auch erst um 16.50 Uhr eine CTG-Kontrolle durchgeführt worden ist und eine Kontrolle um 16.10 Uhr nicht stattgefunden hat. Der Arzt kann dann durch Vernehmung der Hebamme als Zeugin nachweisen, dass trotz der fehlenden Dokumentation eine CTG-Kontrolle um 16.10 Uhr erfolgt ist. Behauptet der Patient dagegen, um 16.10 Uhr sei ebenfalls eine CTG-Kontrolle durchgeführt worden und das CTG habe insoweit einen pathologischen Befund erkennen lassen und die Arztseite behauptet, es sei keine CTG-Kontrolle, so greifen keine Beweiserleichterungen ein. Es ist nämlich kein Widerspruch zwischen dem Vortrag der Arztseite und der erfolgten Dokumentation ersichtlich. Der Arzt kann nicht die Obliegenheit, etwas zu dokumentieren, was (nach seinem eigenen Vortrag) gar nicht erfolgt ist. Der Patient muss hier den vollen Beweis dafür erbringen, dass schon um 16.10 Uhr ein CTG geschrieben worden ist.

Der Kläger brach bei einem Unfall den Oberarm. Bereits am selben Tag wurde er daraufhin vom Beklagten operativ versorgt. Der Beklagte führte hierbei eine so genannte „Küntscher-Marknagelung“ durch. Der Operationsbericht wies dabei keinen Hinweis auf Auffälligkeiten oder Besonderheiten aus. Postoperativ wurde noch am selben Tag eine Röntgenkontrolle durchgeführt. Aus dem radiologischen Befund war erkennbar, dass ein etwa 5,5 cm langer Knochenteil herausgesprengt worden war. Der Kläger behauptet, dass diese Sprengung des Schafts erst durch den Beklagten auf Grund mangelnder Sorgfalt beim Einschlagen des Nagels verursacht worden ist. Der Beklagte behauptet dagegen, die Abspaltung des Bruchstücks sei unfallbedingt veranlasst.

Der Kläger erlitt bei seiner Geburt eine Hirnschädigung, die von eklamptischen Anfällen seiner Mutter in der Phase unmittelbar vor der Entbindung stammt. Der Beklagten ist der die Geburt betreuende Gynäkologe. Der Kläger behauptet, der Beklagte habe die Gefahr drohender eklamptischer Anfälle der Mutter des Klägers nicht erkannt, weil er es pflichtwidrig unterlassen habe, deren Blutdruck regelmäßig zu kontrollieren. Der Beklagte behauptet dagegen, er habe den Blutdruck regelmäßig überprüft. Da dieser Normalwerte aufzeigte, hätten die Messungen insoweit indes nicht aufgezeichnet werden müssen.

Der Entscheidung des BGH im letzten Beispiel besagt, dass „wegen der Wichtigkeit dieses Vitalparameters im Entbindungsstadium aus medizinischer Sicht geboten gewesen sei, Blutdruckwerte auch dann zu dokumentieren, wenn sie einen Normalwert ergeben hätten.“ Zu den Folgen der fehlenden Dokumentation der Blutdruckkontrolle führt der BGH im Anschluss folgendes aus: „Auf dieser Grundlage konnte das Berufungsgericht ohne Rechtsfehler davon ausgehen, dass dem Beklagten der Nachweis obliege, dass er tatsächlich die erforderliche Blutdruckmessung durchgeführt habe. Das Berufungsgericht hat insoweit auch nicht verkannt, dass das Vorliegen eines Behandlungsfehlers grundsätzlich vom Patienten zu beweisen ist und dass ein Dokumentationsmangel keine eigenständige Anspruchsgrundlage begründet. Indessen kann ein solcher Mangel zur Folge haben, dass dem Patienten zum Ausgleich der hierdurch aufgetretenen Erschwernis, einen ärztlichen Behandlungsfehler nachzuweisen, eine entsprechende Beweiserleichterung zugute kommt, so dass auch für die Prozessführung eine gerechte Rollenverteilung im Arzt-Patienten-Verhältnis geschaffen wird. Nach gefestigter Rechtsprechung des erkennenden Senats ist es dem Tatrichter gestattet aus der Nichtdokumentation einer aufzeichnungspflichtigen Maßnahme bis zum Beweis des Gegenteils durch die Behandlungsseite darauf zu schließen, dass die Maßnahme unterblieben ist.“

Neben der Vermutung, dass eine nicht dokumentierte, aber dokumentationspflichtige Maßnahme nicht durchgeführt worden ist bzw. eine nicht dokumentierte, aber dokumentationspflichtige Tatsache nicht vorgelegen hat, ist es möglich, dass ein Dokumentationsmangel auch noch in anderer Hinsicht zu Beweiserleichterungen führt.

Der BGH hatte einige Fälle zu entscheiden, in denen aus ungeklärten Gründen Röntgenaufnahmen oder EKG-Auswertungen aus den Behandlungsunterlagen verschwunden sind. In dem ersten Fall wurde bei dem Kläger einer Gallenblasenoperation durchgeführt. Hierbei entfernte der Beklagte operativ einen Gallenstein. Intraoperativ wurden dabei Röntgenaufnahmen erstellt. Bei einer Röntgenkontrolle nach vier Tage wurde ein weiterer Gallenstein im Gallengang entdeckt und der Kläger musste erneut operiert werden. Der Kläger behauptet nunmehr, der Beklagte habe bei der Erstoperation den später aufgefundenen Gallenstein behandlungsfehlerhaft übersehen. Die intraoperativ gefertigten Röntgenaufnahmen sind aus ungeklärten Gründen nicht mehr auffindbar, so dass der beauftragte Sachverständige objektiv nicht mehr feststellen kann, ob der Beklagte den zweiten Gallenstein hätte erkennen und entfernen müssen.

Der BGH erklärt hierzu:
„Diese Unklarheit darf sich jedoch nicht zum Nachteil des Klägers auswirken. Vielmehr trägt grundsätzlich der Krankenhausträger die Beweislast, wenn Krankenunterlagen, die Auskunft über das Behandlungsgeschehen geben, aus ungeklärten Gründen nicht mehr aufzufinden sind. . . . Daraus folgt, dass der Kläger des Beweises seiner Behauptung, dass der Reststein auf den zum Zeitpunkt der Operation gefertigten Röntgenaufnahmen erkennbar gewesen ist, enthoben ist.“

Die fehlende Dokumentation gelangt hier also nicht entsprechend den oben dargestellten Fallgestaltungen zu dem Ergebnis, dass eine Röntgenaufnahme als nicht vorgenommen gilt, sondern vielmehr wird weitergehend vermutet, dass die Röntgenaufnahme einen für den Kläger günstigen Befund ausweisen.

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