Am 26.02.2013 ist das Patientenrechtsgesetz in Kraft getreten. Dieses enthält eine Fülle von Regelungen zum Schutze der Patienten. Das bislang geltende Richterrecht wurde nun gesetzlich festgeschrieben und soll Patientinnen und Patienten auf Augenhöhe mit Behandlern bringen.
So ist die ärztliche Dokumentationspflicht in § 630 f des bürgerlichen Gesetzbuches (BGB) nun erstmals gesetzlich geregelt.
Absatz 1 bestimmt die Pflicht eine Patientenakte -elektronisch oder in Papierform- zur Dokumentation des Behandlungsgeschehens zu führen, um so eine sachgerechte therapeutische Behandlung und Weiterbehandlung zu gewährleisten. Es soll vermieden werden, dass wichtige –für die weitere Behandlung erforderliche- Untersuchungsergebnisse in Vergessenheit geraten. Wird die Dokumentationspflicht wesentlicher Untersuchungsergebnisse unterlassen, so greift zu Lasten des Arztes die Beweislastregelung des § 630 h BGB ein.
Zur Meidung von Unstimmigkeiten, hat die Dokumentation gemäß Abs. 1 Satz 1 in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung zu erfolgen. Um Fälschungen vorzubeugen, sind nach Abs. 1 Satz 2 nachträgliche Änderungen oder Ergänzungen kenntlich zu machen.
Abs. 2 regelt den Umfang der Dokumentationspflicht und nennt exemplarisch einzelne Untersuchungen, die für die weitere Behandlung wesentlich sein können. Zuletzt bestimmt Abs. 3, dass die Dokumentation in der Regel für die Dauer von 10 Jahren nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren hat.
