Definition und Rechtsgrund der ärztlichen Dokumentationspflicht

Ursprünglich wurde von der Dokumentation lediglich die schriftliche Wiedergabe des Krankheits- und Behandlungsverlaufs erfasst. Die heute herrschende Meinung hat von diesem Begriff ein viel umfassenderes Verständnis. Sie sieht in der Dokumentation eine Zusammenstellung von Beweisstücken, die der Arzt oder eine Hilfsperson des Arztes während der Behandlung selbst angefertigt oder vom Patienten oder einem Dritten erhalten hat.

Die Dokumentation umfasst somit vor allem:
Ärztliche Niederschriften, Krankenkarteikarten, Operationsberichte, Skizzen, Ausdrucke, EKG-, EEG-, CTG-Streifen, Audiogramme, Szintigramme, Röntgenaufnahmen, Sonographieaufnahmen, MRT-Bilder, aus dem Körper des Patienten entfernte Fremdkörper, histologische Präparate, Mutterpass, Marcumar-Ausweis, Impfausweis, Videoaufnahmen von einer Operation, Lichtbilder, die den präoperativen, intraoperativen oder postoperativen Zustand zeigen.

In den letzten dreißig Jahren haben sich die Ansichten bei der Bewertung der ärztlichen Dokumentation und der Frage nach einer Dokumentationspflicht des Arztes gegenüber dem Patienten grundlegend geändert. Früher lehnte Rechtsprechung und Literatur eine Pflicht des Arztes zur Dokumentation der Behandlung grundsätzlich ab. Der BGH hat in ständiger Rechtsprechung die Ansicht vertreten, die Aufzeichnungen des Arztes dienten nur seiner „Gedächtnisstütze“ und der Dokumentation käme eine reine „interne Hilfsfunktion“ zu, sie diene also lediglich der Arbeitserleichterung des Arztes. Dementsprechend ist ein Anspruch des Patienten gegenüber dem Arzt auf sorgfältige und vollständige Dokumentation von der Rechtsprechung verneint worden.

Anfang der siebziger Jahre hat der BGH hier eine Kehrtwende gemacht und diese Ansicht ausdrücklich als „überholte ärztliche Berufsauffassung“ aufgeben. Mittlerweile schuldet nach allgemeiner Meinung, sowohl in der Rechtsprechung als auch in der medizinischen und juristischen Literatur, der Arzt bzw. das Krankenhaus dem Patienten die ausführliche, sorgfältige, richtige und vollständige Dokumentation der ärztlichen Behandlung und der Pflegmaßnahmen.

Die Dokumentationspflicht wird unterschiedlich hergeleitet: Als vertragliche Nebenpflicht aus dem Behandlungsvertrag, als „selbstverständliche therapeutische Pflicht“ oder abgeleitet aus dem grundrechtlich verankertem Persönlichkeitsrecht. Maßgeblich ist, dass die Dokumentationspflicht als zwingende Grundlage für die Sicherheit des Patienten und unabhängig von ihrer dogmatischen Herleitung sowohl vertraglich als auch deliktisch begründet ist.

Die Dokumentationspflicht stellt somit eine eigenständige Pflicht dar, die auch losgelöst von vertraglichen Beziehungen besteht.

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