Der Zeitpunkt der Aufklärung

Sep 13, 2010

Vor dem geplanten Eingriff muss der Patient so rechtzeitig über dessen Erfolgsaussichten und Risiken aufgeklärt werden, „dass er durch hinreichende Abwägung der für und gegen den Eingriff sprechenden Gründe seine Entscheidungsfreiheit und damit sein Selbstbestimmungsrecht in angemessener Weise wahren kann.“ Dass der Patient eine angemessene und ausreichende Überlegensfrist zu seiner freien Willensbildung erhält, ist erforderlich.

Einerseits differenziert die Rechtsprechung zwischen „einfachen“ bzw. „normalen“ Eingriffen und „schweren“ Eingriffen und andererseits zwischen ambulanten und stationären Eingriffen. Folgendes gilt im Einzelnen: Es gilt der Grundsatz, dass die Aufklärung so früh wie irgend möglich zu erfolgen hat. Die Aufklärung soll Grundsätzlich bereits zu dem Zeitpunkt vorgenommen werden, zu dem der Arzt dem Patienten zu der Operation rät und einen festen Operationstermin vereinbart. In diesem Augenblick bereits verlangt der Arzt von dem Patienten eine Vorentscheidung.

Keine Rechtfertigung für ein Aufschieben der Aufklärung stellen organisatorische Schwierigkeiten des Klinikbetriebs dar. Die Aufklärung des Patienten darf sich nicht deshalb verzögern, weil sich der Chefarzt die Entscheidung über die Operation vorbehalten hat und die Chefarztvisite erst am Tag der Operation stattfindet. Bei Eingriffen mit einem geringen Risiko oder einfachen Eingriffen muss die Aufklärung nicht zwingend bei der Terminsvereinbarung erfolgen, sondern es reicht unter Umständen auch eine spätere Aufklärung aus, wobei es auf den Einzelfall ankommt.

Jedenfalls muss die Aufklärung bei operativen Eingriffen, die im Rahmen eines stationären Aufenthaltes durchgeführt werden sollen, spätestens am Tag vor der Operation und vor der stationären Aufnahme erfolgen. Wenn der Patient nämlich erst einmal durch die stationäre Aufnahme in den Krankenhausbetrieb eingegliedert worden ist, hat er regelmäßig Hemmungen, sich noch gegen den Eingriff zu entscheiden. Er kann sein Selbstbestimmungsrecht nicht mehr uneingeschränkt ausüben weil er dann unter einem gewissen psychischen Druck und Steht. Grundsätzlich ist eine Aufklärung am Vorabend der Operation verspätet und reicht nicht aus. Es ist durch den Fortschritt in der Medizin in zunehmendem Maße möglich, Operationen auch ambulant durchzuführen.

Auch größere Operation mit beträchtlichen Risiken können mittlerweile ambulant durchgeführt werden. Deshalb ist grundsätzlich auch bei größeren ambulanten Operationen eine Aufklärung spätestens am Tag vor der geplanten Operation erforderlich. Eine Aufklärung am Operationstag selbst ist regelmäßig nicht mehr rechtzeitig. Es reicht bei kleineren ambulanten Eingriffen hingegen aus, wenn die Aufklärung am Tag des Eingriffs erfolgt. Der Patient darf in keinem Fall (auch nicht bei kleineren ambulanten Operationen) so kurzfristig aufgeklärt werden, dass er „schon während der Aufklärung mit der anschließenden Durchführung des Eingriffs rechnen muss und deshalb unter dem Eindruck stehen kann, sich nicht mehr aus einem bereits in Gang gesetzten Geschehensablauf lösen zu können.“ Sozusagen vor der Tür des Operationssaals ist die Aufklärung stets zu spät.

In keinem Fall mehr ist das Selbstbestimmungsrecht des Patienten damit gewahrt, wenn die Aufklärung zu einem Zeitpunkt stattfindet, in dem der Patient bereits auf die Operation vorbereitet wird, sich schon auf dem Operationstisch befindet oder bereits Medikamente zur Durchführung der Operation verabreicht bekommen hat. Die soeben dargelegten Grundsätze gelten nicht bei plötzlich erforderlich werdenden Notoperationen, da eine Aufklärung in diesen Fällen naturgemäß nicht früher erfolgen kann. Die Rechtsprechung stellt besonders hohe Anforderungen an die Aufklärung vor Schönheitsoperationen.

Folgendes führt das OLG Frankfurt hierzu aus:„Ein Patient muss vor einer medizinisch nicht dringlich gebotenen Operation so rechtzeitig über den Umfang des Eingriffs und die damit verbundenen Risiken aufgeklärt werden, dass er in der Lage ist, eine eigenständige Entscheidung über das Für und Wider der Operation zu treffen. Deshalb muss das Aufklärungsgespräch grundsätzlich schon bei der Vereinbarung eines Termins für die stationäre Aufnahme erfolgen. Bei kosmetischen Operationen müssen strenge Maßstäbe angelegt werden. Wenn dort verlangt wird, dass der Patient umfassend und möglicherweise sogar schonungslos über sämtliche Risiken aufgeklärt wird, dann muss sich diese Zweck-Mittel-Relation auch auf den Zeitpunkt der Aufklärung auswirken, denn hier gewinnen die Risiken einer medizinischen Behandlung wegen deren fehlender Indikation ein ganz anderes Gewicht.“ Das OLG Frankfurt hält unter diesen Gesichtspunkten eine Aufklärung am Vortag einer kosmetischen Operation auch dann für verspätet, wenn es nur um die Aufklärung von „erheblichen kosmetischen Folgen“ geht.

Folgendes gilt somit zusammengefasst: Stationäre Behandlung: A. Kleiner Eingriff 1. Spätestens am Vortag der Operation hat die Aufklärung zu erfolgen. Eine Aufklärung am Vorabend der Operation ist regelmäßig zu spät. Die Aufklärung muss hierzu spätestens am Tag der stationären Aufnahme erfolgen. Wenn sich der Patient nämlich erst einmal im wahrsten Sinne des Wortes fest eingebettet in das Krankenhaus befindet, verliert er die für eine freie Ausübung seines Selbstbestimmungsrechts erforderliche nötige Distanz und Eigenständigkeit. B. Schwerer Eingriff 2. Bereits bei Festlegung des Operationstermins hat die Aufklärung zu erfolgen. Ambulante Behandlung: A. Kleiner Eingriff1. Die Aufklärung kann noch am Tag der Operation erfolgen. Jedoch muss sie zeitlich so deutlich von dem Eingriff getrennt sein, dass der Patient nicht den Eindruck gewinnt, der Geschehensablauf sei bereits unaufhaltsam in Gang gesetzt. Vor der Tür des Operationssaals ist eine Aufklärung stets zu spät. Für eine selbstbestimmte Entscheidung muss dem Patienten stets genügend Zeit verbleiben. B. Schwerer Eingriff 2. bereits bei Festlegung des Operationstermins hat die Aufklärung zu erfolgen, spätestens aber am Vortag der Operation.

Narkoserisiko: Abweichend von den obigen Ausführungen die muss Aufklärung über Narkoserisiken auch bei schweren ambulanten oder stationären Eingriffen erst am Vorabend der Operation erfolgen. Dies begründet die Rechtsprechung damit, dass es dem Patienten im Allgemeinen auch zu diesem Zeitpunkt noch möglich ist, „normale Narkoserisiken abzuschätzen und zwischen den unterschiedlichen Risiken ihm alternativ vorgeschlagener Narkoseverfahren abzuwägen“. Eine am Operationstag erfolgte anästhesiologische Aufklärung ist verspätet. Notoperationen: Eine Aufklärung muss auch vor Notoperationen erfolgen. Naturgemäß können die oben dargestellten Fristen hierbei jedoch nicht eingehalten werden.

Deshalb ist ausreichend, dass die Aufklärung so früh wie möglich erfolgt und insbesondere bevor der Patient unter dem Einfluss von Medikamenten steht und bevor er auf die Operation vorbereitet wird. Die Rechtsprechung ist bei der Annahme eines derartigen Notfalls eher restriktiv. Insbesondere dafür reicht es nicht aus, dass in der betreffenden Klinik die Entscheidung für die Vornahme der Operation solange hinausgezögert wird, bis die Operation dringend indiziert ist und eilt. Vielmehr ist maßgebend, wann aus objektiv-medizinischen Gründen die Operationsentscheidung zu treffen war. Das ist bereits dann der Fall, wenn deutliche Anzeichen dafür bestehen, dass eine Operation erforderlich werden kann. Dem gemäß liegt ein Notfall nur dann vor, wenn die Operation dringend indiziert ist und dies früher aus objektiver Sicht nicht absehbar war.

Stellungnahme: Für die medizinische Praxis stellt die Differenzierung zwischen einfachen und schwereren Eingriffen eine erhebliche Rechtsunsicherheit dar und begründet ein nicht zu unterschätzendes Haftungsrisiko bei verspäteter Aufklärung. Man sollte sich auf den Sinn und Zweck der Aufklärung zurückbesinnen Bevor man die Rechtsprechung deshalb voreiliger Kritik unterzieht: Die Einwilligung eines Patienten in eine Operation ist nur wirksam, wenn der Patient zuvor ordnungsgemäß über Inhalt, Chancen, Risiken und Alternativen aufgeklärt worden ist. Wirksam einwilligen kann nur der aufgeklärte Patient. Wird der Patient erst dann aufgeklärt wenn er sich zur Durchführung einer geplanten Operation ins Krankenhaus begibt und, hat er die Einwilligung zur Operation bereits zuvor bei der Terminsvereinbarung abgegeben. Eine Aufklärung, die zeitlich nach der Einwilligung erfolgt, kann ihren Zweck, die Entscheidung des Patienten vorzubereiten und sie erst rechtswirksam möglich zu machen, jedoch nicht mehr erfüllen. Der Patient hat darüber hinaus bei einer Aufklärung erst nach erfolgter Aufnahme im Krankenhaus aufgrund des dann bestehenden Zeitdrucks nicht mehr die Möglichkeit, sich eine andere ärztliche Meinung einzuholen oder sich mit Freunden oder Angehörigen in Ruhe über die (aus seiner Sicht bereits getroffene) Entscheidung zu beraten. Es entsteht bei einem Patienten schließlich auch dann, wenn er nach erfolgter Aufklärung unsicher geworden ist, eine psychische Hemmung, die mit der Terminsfestlegung in Gang gesetzte medizinische Maschinerie wieder zu stoppen. Deshalb bleibt es dabei, dass die Aufklärung zeitlich vor der Einwilligung und damit vor der Terminsbestimmung zu erfolgen hat. Dabei ergeben sich kaum Änderungen für den Behandlungsablauf.

Wenn nach abgeschlossener Diagnostik der Arzt mit dem Patienten einen Operationstermin vereinbart, tut er dies, weil er eine Operation für indiziert hält. Wenn er den Patienten bei dieser Operationsempfehlung vor der Vereinbarung des Termins zugleich auch über die damit verbundenen Chancen und Risiken aufklärt, stellt das keinen großen Aufwand dar. Damit wäre zweifelfrei die Entscheidungsfreiheit des Patienten gewahrt und die bestehende Rechtsunsicherheit für die Ärzteschaft beseitigt. Der Arzt verlangt mit der Vereinbarung eines Termins von dem Patienten im Übrigen eine Vorentscheidung, die er redlicherweise von dem Patienten aber nur dann fordern kann, wenn er ihn auch zuvor über die damit verbundenen Risiken aufgeklärt hat.

Insoweit führt der BGH wörtlich aus: „Soll ein Patient einem Arzt gegenüber definitiv seine Bereitschaft erklären, sich bei ihm zu einem genau festgelegten und in absehbarer Zeit liegenden Termin einem bestimmten operativen Eingriff zu unterziehen, ohne dass dies noch von dem Vorliegen wichtiger Untersuchungsbefunde abhängig gemacht wird, dann hat das auch Einfluss auf die rechtliche Verpflichtung des Arztes zur Wahrung des Selbstbestimmungsrechts dieses Patienten durch Aufklärung. Manche Patienten bauen dadurch schon psychische Barrieren auf, die es ihnen schwer machen, später, etwa nach einer erst am Tag vor der Operation erfolgenden Risikoaufklärung, die Operationseinwilligung zu widerrufen.

Zum Schutz des Selbstbestimmungsrechts des Patienten ist es deshalb erforderlich, dass ein Arzt, der einem Patienten eine Entscheidung über die Duldung eines operativen Eingriffs abverlangt und für diesen Eingriff bereits einen Termin bestimmt, diesen nicht nur umfassend über die Vorteile der Operation gegenüber einer Nichtbehandlung oder einer konservativen Behandlungsmethode bzw. über andere in Betracht kommende Operationsmethoden informiert, sondern ihm auch die Risiken aufzeigt, die mit diesem Eingriff verbunden sind. Es sind keine medizinischen Interessen erkennbar, die es generell geboten erscheinen lassen, mit der Risikoaufklärung zu warten, etwa bis zur Aufnahme des Patienten ins Krankenhaus zu dem vorbestimmten Termin.“

Nicht überzeugend ist das gegen die Durchführung einer frühen Aufklärung gerichtete Argument, „ein großer Teil der Patienten wird dankbar sein, wenn die Aufklärung nicht so früh erfolgt, damit ihnen die Qual der Wahl erspart bleibt“ zudem richtet sich in Wahrheit weniger gegen die Frühzeitigkeit der Aufklärung als vielmehr gegen eine Aufklärung überhaupt. Sinn und Zweck der Aufklärung wird vollends ad absurdum geführt, wenn verlangt wird, dass „die Bedenkzeit zugunsten des ängstlichen Patienten abgekürzt werden kann und muss, damit er den erforderlichen Eingriff so schnell wie möglich ohne die mit längeren Überlegungen verbundenen Qualen hinter sich zu bringen.“

Die Patientenautonomie und das Selbstbestimmungsrecht des Patienten wird von dieser Meinung in seiner Bedeutung als elementares Grundrecht verkannt und stattdessen als Last verstanden, welche dem Patienten am besten erspart werden sollte nach dem bevormundenden Motto: „Besser der Patient weiß von nichts“. Eine „verfrühte Aufklärung“ kann es indes per se nicht geben. Umso frühzeitiger die Aufklärung erfolgt, desto eher hat der Patient die Möglichkeit, sich über die Bedeutung des Eingriffs klar zu werden, in der Fachliteratur nachzulesen, Vor- und Nachteile des Eingriff gründlich abzuwägen, anderweitigen (ärztlichen oder sonstigen) Rat einzuholen und ohne den Druck einer bereits in Gang gesetzten Gesundheitsmaschinerie und einer unmittelbar bevorstehenden Operation eigenverantwortlich und selbstbestimmt eine Entscheidung zu treffen.

Der Gedanke, einen Patienten vor der Entscheidungsfreiheit und der damit verbundenen Information, was mit ihm geschieht, schützen zu müssen, stellt einen Verstoß gegen die Menschenwürde dar und ist zudem verfassungswidrig, weil der Patient dadurch zum bloßen Behandlungsobjekt herabgesetzt wird. Das Argument ist zum anderen auch rechtlich nicht stichhaltig, denn kein Patient muss gegen seinen Willen aufgeklärt werden. Der angeführte ängstliche Patient kann nämlich jederzeit auf die Aufklärung verzichten. Zum Selbstbestimmungsrecht des Patienten gehört nämlich auch das. Dies ist dann eben seine Entscheidung und nicht die patriarchalisch und den Patienten entmündigende Entscheidung des väterlich bestimmenden Arztes, der besser als der Patient weiß, was gut für diesen ist. Das Selbstbestimmungsrecht des Patienten kann somit nur durch eine frühzeitige Aufklärung gewährleistet werden.

Eine verspäteten Aufklärung und ihre Rechtsfolgen: Erfolgt die Aufklärung vor einem Eingriff verspätet, ist die erteilte Einwilligung des Patienten nicht per se unwirksam, sondern die Wirksamkeit hängt vielmehr von den Umständen des Einzelfalles ab, insbesondere davon, „ob unter den jeweils gegebenen Umständen der Patient noch ausreichend Gelegenheit hatte, sich in den ihm dafür ohnehin infolge seiner Krankheit begrenzten Möglichkeiten innerlich frei zu entscheiden.“ Dass der Patient gerade durch die Verspätung der Aufklärung in seinem Selbstbestimmungsrecht beeinträchtigt wird, ist entscheidend. Hierzu muss der Patient fundiert vortragen, falls sich die Arztseite auf das Vorliegen einer hypothetischen Einwilligung und damit auf ein rechtmäßiges Alternativverhalten beruft. Dabei muss der Patient deutlich machen, dass ihn die verspätete Aufklärung in seiner Entscheidungsfreiheit beeinträchtigt hat und er vor einem echten Entscheidungskonflikt gestanden hätte, wenn ihm die Risiken der Operation rechtzeitig verdeutlicht worden wären.

Beispiel: Mit dem Patienten vereinbart der Arzt einen Operationstermin, der in fünf Wochen stattfinden soll. Es handelt sich dabei um eine schwere Operation mit erheblichen Risiken. Ein umfassendes Aufklärungsgespräch findet eine Woche später und damit noch vier Wochen vor dem Termin statt. Die Aufklärung war mithin verspätet und hätte hier bereits zum Zeitpunkt der Terminsvereinbarung erfolgen müssen. Diese Verspätung hat sich allerdings nach den Umständen des konkreten Falles nicht ausgewirkt, da der Patient gleichwohl noch ausreichende Zeit hatte, selbstbestimmt (insbesondere ohne bereits stationär aufgenommen zu sein und ohne durch bereits in Gang gesetzte Operationsvorbereitungen unter psychischen Druck zu stehen) Nutzen und Risiken des Eingriffs gründlich abzuwägen.

Liegt eine Beeinträchtigung des Selbstbestimmungsrechts angesichts der konkreten Umstände auf der Hand (z.B. Patient liegt beim Aufklärungsgespräch bereits auf dem Operationstisch) oder hat der Patient begründet vorgetragen, dass sich die Verspätung auf seine Entscheidungsfreiheit ausgewirkt hat, muss der Arzt nachweisen, dass sich die Verspätung nicht ausgewirkt hat und sich der Patient trotz der verspäteten Aufklärung frei und selbstbestimmt für den Eingriff entschieden hat. Wenn der Patient auch bei rechtzeitiger Aufklärung in den Eingriff eingewilligt hätte. dann fehlt es danach insbesondere an einer Kausalität der Verspätung.

Wenn der Patient etwa schon vor der Aufklärung fest entschlossen war, den Eingriff vornehmen zu lassen, z.B. weil dieser die einzige Möglichkeit ist, von seinen massiven Schmerzen befreit zu werden, der Eingriff absolut indiziert ist und es keine Behandlungsalternativen gibt, dann kommt dies in Betracht.

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