Dokumentationszweck der Beweissicherung wegen der Beweislast

Feb 2, 2011

Unter dem Gesichtspunkt, dass sowohl im Rechtsleben, als auch in unserer Gesellschaft jeder Urkunde und jeder Dokumentation zugleich auch eine Beweisfunktion zukommt, erscheint es wenig verständlich, warum hiervon gerade die für einen Patienten oft ausschlaggebende ärztliche Dokumentation ausgenommen sein soll. Eine derartige Dokumentationspflicht aus Gründen der Beweissicherung kann dem Arzt auch zugemutet werden. Sie erscheint mit Rücksichtnahme auf die Interessen von Arzt und Patient angemessen und trägt der ohnehin schwierigen Beweissituation des Patienten im Arzthaftungsprozess Rechnung. Wie kann der Patient den Negativbeweis führen, dass er nicht darüber aufgeklärt worden ist, dass er eine Diät einzuhalten hat, dass er das Rauchen einzustellen hat, dass er zur Thromboseprophylaxe das Bein belasten muss, dass bei Abbruch einer Therapie gesundheitliche Risiken bestehen oder dass es auch nach einer Sterilisation möglich ist, schwanger zu werden? Der Arzt hat es allerdings in der Hand, sich durch einen kurzen Vermerk in der Krankenakte (vier Worte: „Patient auf Diät hingewiesen“) oder indem er sich in besonderen Fällen sogar die Kenntnisnahme von einem erteilten ärztlichen Hinweis vom Patienten schriftlich versichern lässt, eine Grundlage für eine spätere Beweisführung zu schaffen.

Erfüllt der Arzt diese (aus Gründen der Beweissicherung bestehenden) Dokumentationspflicht und hat er einen entsprechenden Hinweis dokumentiert, so hat die Beweislast für die Verletzung der therapeutischen Aufklärungspflicht der Patient. Fehlt dagegen der erforderliche Hinweis in der Dokumentation, so kann an die Verletzung der Dokumentationspflicht Beweiserleichterungen bis hin zur Beweislastumkehr geknüpft werden. Folgerichtig ist somit auch die Beweissicherung ein legitimer und erforderlicher Zweck der Dokumentation. Der Sache nach, kommen Literatur und Rechtsprechung zu ähnlichen Ergebnissen, jedoch ohne ihren damit unvereinbaren Ausgangspunkt aufzugeben. So hatte der BGH, in einer Grundsatzentscheidung, die Frage der Aufklärung über das „Versagerrisiko“ bei einer Sterilisation (nämlich der Möglichkeit einer Rekanalisierung der Eileiter) und der Beweislast für die Erteilung eines derartigen Hinweises thematisiert.

Der BGH klärte vorab, dass es sich hierbei nicht um eine Frage der Selbstbestimmungsaufklärung handelt (für welche der Arzt beweisbelastet ist), sondern um einen Fall der therapeutischen Sicherheitsaufklärung (und damit nach herrschender Meinung um einen Behandlungsfehler, für den der Patient die Beweislast trägt). Sodann deutet der BGH darauf hin, dass wegen der Fehlschläge, die in einem gewissen Umfang bei Sterilisationen für den Arzt unvermeidbar sind, regelmäßig gerichtliche Auseinandersetzungen zu befürchten sind. Daran anknüpfend erläutert der BGH: „Bei dieser Sachlage liegt es heute für den Arzt, der eine Sterilisation aus Gründen der Familienplanung durchführt, so nahe, sich seinen Hinweis auf die Versagerquote schriftlich bestätigen zu lassen, dass die Unterlassung dieser Vorsichtsmaßnahme ein Beweisanzeichen dafür bewirkt, dass der Erfüllung dieser aus dem Behandlungsvertrag folgenden Nebenpflicht nicht nachgekommen worden ist.“

Auch diesbezüglich sind Rechtsprechung und herrschende Lehre inkonsequent, wenn sie auf der einerseits die Beweissicherung als Zweck der Dokumentation ablehnen, andererseits aber im Fall des Nichtdokumentierens (einer aus medizinischen Gründen nicht dokumentationspflichtigen Maßnahme!) gerade beweisrechtliche Nachteile für den Arzt annehmen. Es ist jedoch lediglich dann gerechtfertigt, Beweiserleichterungen zu Lasten des Arztes vorzunehmen, wenn dem Arzt zudem der Vorwurf gemacht werden kann, eine ihm obliegende Dokumentationspflicht verletzt zu haben. Es bleibt also dabei, dass auch die Beweissicherung ein notwendiger und dem Arzt zumutbarer Zweck der Dokumentation ist.

In nicht vielen Entscheidungen hat der BGH dies auch beiläufig zugestanden, ohne jedoch seinen damit unvereinbaren dogmatischen Ausgangspunkt aufzugeben. Nach Meinung des BGH hat ein Operateur, der Berufsanfänger ist, um einiges detaillierter zu dokumentieren als ein erfahrener Operateur. Der BGH begründet dies wie folgt: „Um wenigstens eine gewisse Kontrolle im Interesse seiner Ausbildung und insbesondere auch im Interesse des Patienten zu gewährleisten, muss von ihm verlangt werden, dass er den Verlauf der Operation genau aufzeichnet. Das Fehlen eines Operationsberichtes über einen von einem Berufsanfänger selbständig durchgeführten Eingriff erschwert die Beweissituation des geschädigten Patienten zusätzlich in nicht zu rechtfertigender Weise, und zwar um so mehr, je komplizierter und risikoreicher ein solcher Eingriff ist.“

Zur Begründung der höheren Anforderungen an die Dokumentationspflicht eines Berufsanfängers, die mit medizinischen Gründen gerade nicht erklärbar ist, stellt der BGH somit explizit auf die Beweissicherungsfunktion der Dokumentation zugunsten des Patienten ab.

In einer weiteren Entscheidung hat der BGH darauf hingewiesen, dass in der Geburtsphase eine durchgeführte Blutdruckkontrolle auch dann zu dokumentieren ist, wenn die Messung Normalwerte ergibt. Der BGH ist der Auffassung, dass das Fehlen einer derartigen Dokumentation dazu führt, „dass dem Patienten zum Ausgleich der hierdurch eingetretenen
Erschwernis, einen ärztlichen Behandlungsfehler nachzuweisen, eine entsprechende Beweiserleichterung zugute kommt.“ Folglich stellt der BGH ebenso in dieser Entscheidung ausdrücklich auf die Beweissicherungsfunktion der Dokumentation ab.

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