Fehlende Aufklärungsfähigkeit

Wenn ein Patient bewusstlos eingeliefert wird oder er etwa in Folge starker Schmerzen oder eines akuten lebensbedrohlichen Zustandes physisch oder psychisch gar in der Lage ist, ein Aufklärungsgespräch zu führen, stellt sich die Frage, wie zu verfahren ist. Ob der Patient für den Fall seiner Unfähigkeit eine wirksame Einwilligung zu erteilen, eine konkrete Patientenverfügung getroffen hat, ist hier aus rechtlicher Sicht zunächst entscheidend.

Existiert eine Patientenverfügung, liegt eine verbindliche Erklärung des Patienten vor, welche für die Ärzte bindend und allein maßgeblich ist. Es kommt darauf an, ob der Patient eine so genannte Vorsorgevollmacht erteilt hat, falls es an einer Patientenverfügung fehlt. Die Einwilligung des Bevollmächtigten ist einzuholen, falls eine Vorsorgevollmacht besteht. Wenn keine Vorsorgevollmacht besteht ist zu unterscheiden, ob eine notfallmäßige Versorgung des Patienten erforderlich ist oder ob es um einen zeitlich nicht absolut drängenden Eingriff geht.

Die Behandlungsseite hat bei letzterem beim Vormundschaftsgericht einen Antrag auf Errichtung einer vorläufigen Betreuung zu stellen. Durch einstweilige Anordnung gem. § 69f FGG ist dies in Eilfällen möglich. Der Arzt hat den Betreuer aufzuklären und dessen Einwilligung einzuholen, sobald ein vorläufiger Betreuer bestellt worden ist. Nur wenn weder eine Vorsorgevollmacht noch eine Patientenverfügung vorliegt noch die Einrichtung einer vorläufigen Betreuung in Betracht kommt, da eine zeitlich keinen Aufschub duldende, notfallmäßige Versorgung des Patienten erforderlich ist, kommt es auf das Bestehen einer so genannten „mutmaßlichen Einwilligung“ an.

In dem Handeln des Arztes liegt hier rechtlich eine so genannte „Geschäftsführung ohne Auftrag“. Es kommt gem. § 677 BGB auf den mutmaßlichen Willen des Patienten an, wenn der Patient in diesen Fällen seinen Willen nicht äußern kann. Folgendes ist zu beachten: Hat der Patient in einer Patientenverfügung seinen Willen im Vorhinein zu der vorliegenden Situation klar geäußert, kommt es nicht auf seinen mutmaßlichen Willen an. Wenn der wirkliche Wille feststeht, muss er nicht gemutmaßt werden. Nur in dem Fall, dass der Patient seinen Willen weder im Vorhinein geäußert hat noch derzeit äußern kann, kommt es also auf den mutmaßlichen Willen an.

Der mutmaßliche Wille bestimmt sich dabei nach dem, was im Einzelfall der konkrete Patient vermutlich wollte, wenn er seinen Willen äußern könnte. Der Arzt muss also etwa durch frühere Äußerungen des Patienten oder Befragung der Angehörigen oder auch durch Heranziehung einer Patientenverfügung ermitteln, wie der Patient angesichts der aktuell vorliegenden medizinischen Befunde selbst entscheiden würde. Der mutmaßliche Wille ist sozusagen der schwächere Bruder des wirklichen Willens. Erst dann, wenn die Gefahrenlage keine derartigen Ermittlungen zulässt oder wenn sich aus einer derartigen Ermittlung keine weiteren Erkenntnisse ziehen lassen, ist darauf abzustellen, was ein vernünftiger Patient in derselben Lage nach angemessener und ordnungsgemäßer Aufklärung entschieden hätte.

Hätte anstelle des bewusstlosen Patienten ein verständiger Patient in die zu ergreifenden Maßnahmen eingewilligt, kann der Arzt von einer mutmaßlichen Einwilligung ausgehen. Diese steht der tatsächlichen Einwilligung in ihrer rechtlichen Bedeutung gleich. Bei der mutmaßlichen Einwilligung hat stets eine Abwägung zwischen dem Selbstbestimmungsrecht des Patienten einerseits und dem Interesse des Patienten an einer sofortigen medizinischen Versorgung andererseits zu erfolgen. Beispiel: Aufgrund starker Schmerzen ist ein Patient nicht in der Lage, die Aufklärung zu erfassen und eine selbstbestimmte Entscheidung zu treffen.

Eine operative Therapie der den Schmerzen zugrunde liegenden Erkrankung ist indiziert, allerdings zeitlich betrachtet nicht ganz dringend. Hier ergibt eine Abwägung, dass die mutmaßliche Einwilligung die Verabreichung von Schmerzmitteln abdeckt, nicht aber die Operation. Es ist zunächst ein schmerzfreier Zustand des Patienten herbeizuführen, in dem dieser aufgeklärt werden und sein Selbstbestimmungsrecht ausüben kann, wenn sich aus einer zeitlichen Verzögerung keine gesundheitlichen Nachteile für den Patienten ergeben. Während einer Operation ergibt sich oft die Indikation zu einer Operationserweiterung.

Folgendes gilt hier: Der Operateur hat eine Operation sorgfältig zu planen und vorzubereiten. Der Arzt hat hierbei den Patienten vor der Operation auch auf nahe liegende, sich intraoperativ möglicherweise ergebende Befunde hinzuweisen, ihn über die sich daraus ergebenden Risiken und Chancen aufzuklären und seine Einwilligung über die zu ergreifenden Maßnahmen herbeizuführen. Wenn etwa im Rahmen eines diagnostischen Eingriffs ein Tumor entfernt werden soll und dann bereits intraoperativ durch einen Schnellschnitt untersucht werden, muss der Operateur bereits vorher darauf hinweisen, dass sich ein maligner Befund ergeben kann und darüber aufklären welche Maßnahmen dann in Betracht kommen und hierfür die Einwilligung des Patienten einholen.

Der Arzt muss dagegen nicht auf entfernte Möglichkeiten hinweisen, mit denen er nicht ernsthaft rechnen musste. Folgendes gilt wenn sich intraoperativ die Indikation für eine Operationserweiterung ergibt: Der Arzt hat die Operation grundsätzlich ohne die Operationserweiterung durchzuführen, denn für die Erweiterung der Operation fehlt die erforderliche Einwilligung des Patienten. Möglicherweise muss sich dann der Patient nach dem Aufwachen aus der Narkose und einer Aufklärung über die neuen Umstände einer weiteren Operation aussetzen, die ihn unter Umständen deutlich mehr belastet, als dies eine Erweiterung der ersten Operation getan hätte.

Es hat deshalb wiederum eine Abwägung zwischen dem Selbstbestimmungsrecht des Patienten einerseits und dem Interesse des Patienten an einer sofortigen Durchführung der indizierten Maßnahme andererseits zu erfolgen. Wenn der Patient durch den Abbruch oder die Unterbrechung der Operation mindestens ebenso gefährdet wird wie durch eine Operationsfortsetzung oder wäre der Abbruch oder die Unterbrechung medizinisch kontraindiziert und würde einen Behandlungsfehler darstellen, ist von einer „mutmaßlichen Einwilligung“ des Patienten auszugehen und der Eingriff fortzusetzen.

Wenn die Operation dagegen ohne schwerwiegende Folgen für den Patienten abgebrochen werden kann, besteht kein Grund, seiner Entscheidung vorzugreifen, und es ist ihm zu überlassen, ob er das zusätzliche Operationsrisiko eingehen will. Der Operateur kann bei großen Bauchoperationen, die per se mit einem erheblichen Risiko verbunden sind, grundsätzlich von einer „mutmaßlichen Einwilligung“ des Patienten in eine dringend indizierte Operationserweiterung ausgehen. Bei ganz belanglosen Operationserweiterungen (Beispiel: Die Notwendigkeit zur Setzung eines Zentralvenenkatheders ergibt sich intraoperativ) darf der Arzt ohne weiteres von einer mutmaßlichen Einwilligung des Patienten ausgehen.

Die mutmaßliche Einwilligung stellt ein besonderes Problem bei lebensverlängernden Maßnahmen in der letzten Phase des Lebens dar. Hier ist besonders gründlich durch die Befragung von Angehörigen und die Auslegung einer etwaigen Patientenverfügung zu ermitteln, welche Entscheidung der Patient selbst treffen würde. Der Arzt muss sich im Zweifelsfall mangels anderer Anhaltspunkte an einer objektiven Interessenabwägung orientieren. Dabei ist auf die allgemeinen Wertvorstellungen zurückzugreifen.

Der Schutz des Lebens hat dabei grundsätzlich Vorrang vor den persönlichen Überlegungen des Arztes oder der Angehörigen. Unter dem Aspekt, dass die Unterlassung lebenserhaltender oder lebensverlängernder Maßnahmen irreversibel ist, gilt dies besonders. Deshalb bleibt es Bei Zweifeln bei dem Grundsatz „in dubio pro vita (im Zweifel für das Leben )“.

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