Form der Dokumentation

Die Dokumentationspflicht erfordert nicht, dass ein medizinischer Laie die Aufzeichnungen nachvollziehen kann. Es ist vielmehr ausreichend, dass die Dokumentation für einen Fachmann hinreichend verständlich ist.

Die medizinische Praxis ist auch ausschlaggebend dafür, in welcher Form eine Dokumentation zu erfolgen hat: Abkürzungen, Stichworte, Zeichnungen oder Skizzen können genügen. Wurde der Patient vor einer Wirbelsäulenoperation auf dem Operationstisch in Knie-Ellenbogen-Lage (so genannte „Häschenstellung“) gelagert, so ist es möglich zur Dokumentation der gewählten Lagerungsart ein zeichnerisches Symbol (zwei Hasenohren) ausreichen zu lassen, wenn für einen Fachmann dadurch erkennbar wird, nach welcher Methode gelagert worden ist.

Aus dem Zweck der Dokumentation folgt allerdings, dass sie in nachvollziehbarer Form erfolgen muss. Eine digitale Dokumentation ist hierbei ausreichend. Gleiches gilt für die Dokumentation in Form von Videoaufzeichnungen. Ebenso können Röntgen- und Sonographieaufnahmen dabei in elektronischer Form dokumentiert und gespeichert werden. Für Röntgenaufnahmen gilt dies allerdings gem. § 28 Abs. 5 S. 2 RöntgenV nur mit der Maßgabe, dass diese erst dann in elektronischer Form aufbewahrt werden dürfen, wenn eine Wartezeit von drei Jahren nach Durchführung der Röntgenaufnahme verstrichen ist. Diese Wartefrist betrifft lediglich die Röntgenaufnahmen selbst, nicht jedoch Aufzeichnungen über die Anwendung von Röntgenstrahlen. Die Wartefrist des § 28 Abs. 5 RöntgenV ist nicht für die neue Technik der digitalen Radiographie anwendbar. Deren Vorteil, nämlich die Möglichkeit von Röntgenaufnahmen ohne teures Ausdrucken der Aufnahmen und ohne platzraubendes und anfälliges Aufbewahren eines gegenständlichen Ausdrucks, wäre andernfalls nämlich obsolet.

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