Inhalt und Umfang der Dokumentation im Allgemeinen

Feb 2, 2011

Inhalt und Umfang der Dokumentation sind zweckorientiert.
Dokumentationspflichtig sind hiernach zunächst Anamnese, Diagnose und Therapie und alle relevanten Informationen über den Therapieverlauf. Dies umfasst auch die erhobenen Befunde, die Krankenpflege, die angeordnete Medikation, Narkoseprotokoll, Operationsmethode, Operationsverlauf, die Person des Operateurs, den Wechsel des Operateurs, eingetretene Zwischenfälle, präoperativer Allgemeinzustand, getroffene Vorkehrungen gegen Selbstverletzungen des Patienten, jede Abweichung von Standardmethoden und Standardvorgängen. Selbstverständlichkeiten und Routinemaßnahmen unterliegen hingegen nicht dokumentationspflichtig, es sei denn wiederum aus der Routinemaßnahme resultiert ein dokumentationspflichtiger Befund.

So stellt die Desinfektion der Haut vor einer Injektion eine nicht dokumentationspflichtige Routinemaßnahme dar. Die Tatsache, dass in der Zeit eines stationären Aufenthaltes routinemäßige Fieber gemessen worden ist, ist nicht dokumentationspflichtig, wenn das Messen ohne Befund bleibt. Hatte der Patient dagegen Fieber, so ist die Temperatur zu dokumentieren. Aufschlussreich für den Umfang der Dokumentationspflicht ist die Entscheidung des BGH zur Lagerung eines Patienten während einer Operation. Der BGH erläutert zunächst, dass die Methode, nach welcher der Patient gelagert wird, für einen Fachmann plausibel dokumentiert werden muss. Sodann führt der BGH aus:
„Steht die Art der Lagerung des Patienten während der Operation allgemein fest, resultiert die technische Durchführung der Lagerung aus den allgemein anerkannten, dabei einzuhaltenden medizinischen Regeln. Diese brauchen nicht jedes Mal schriftlich festgehalten werden. Anders wäre es nur, falls im Einzelfall von der Norm abgewichen werden soll oder wenn es während der Operation nicht ganz unbedeutenden Korrekturen anfallen. Ebenso brauchen solche Routinemaßnahmen wie die Kontrolle der ordnungsgemäßen Lagerung des Patienten nicht jedes Mal speziell dokumentiert zu werden. Die Aufzeichnungen über den Verlauf einer Operation und über die dabei eingesetzte Anästhesie haben die wesentlichen Fakten wiederzugeben. Ins Detail ist hierbei nur dann zu gehen, wenn anders der Operationsverlauf und die dabei angewandten Techniken nicht nachvollziehbar sind.“

Diese Ausführungen des BGH sind grundsätzlich auf jede Dokumentation übertragbar. Es sind die Grundlagen zu dokumentieren und alle sich im Verlauf ergebenden Besonderheiten, Auffälligkeiten, Änderungen, Abweichungen oder Unregelmäßigkeiten. Medizinische Selbstverständlichkeiten, die Einhaltung der Routine und das Ausbleiben besonderer Vorkommnisse müssen im Gegensatz nicht protokolliert werden. Es wäre ein unnötiger, unzumutbarer und zeitraubender Formalismus, müsste ein Arzt bei jeder Operation die für diesen Eingriff bestehenden Richtlinien, Leitlinien oder Empfehlungen aufs Neue abschreiben.

Inhalt und Umfang der medizinischen Dokumentation wird im Allgemeinen von der medizinischen Praxis geprägt. Das Gericht hat über die Frage, ob einzelne Tatsachen aus medizinischer Sicht zu dokumentieren sind, gegebenenfalls ein medizinisches Sachverständigengutachten einzuholen. Der Regelfall ist es in der medizinischen Praxis etwa, nur einen positiven Untersuchungsbefund zu dokumentieren, einen negativen Befund dagegen nicht. Auch insoweit ist jedoch im Einzelfall ein abweichender medizinischer Standard möglich. Deshalb ist im Entbindungsstadium der Blutdruck der Schwangeren aus medizinischen Gründen selbst dann zu dokumentieren, wenn sich bei der Messung ein Normalwert ergibt.

Der BGH verweist hinsichtlich dieser Dokumentationspflicht auf die aus medizinischer Sicht
bestehende Wichtigkeit des Parameters im Entbindungsstadium. Die Bedeutung der medizinischen Praxis für die Dokumentation muss aber auf Dokumentationspflichten eingegrenzt werden, deren Zweck die Therapiesicherung ist. Hier handelt es sich um rein medizinische Fragestellungen und Maßstäbe, wenn zu beurteilen ist, welche Informationen, Daten und Feststellungen für den nachbehandelnden Arzt im Interesse einer regelrechten und effektiven Weiterbehandlung des Patienten notwendig sind. Soweit eine Dokumentation jedoch den Zweck der Beweissicherung verfolgt, ist es naturgemäß nicht die Aufgabe der Medizin, Dokumentationsstandards hervor zu bringen. Hier geht es um originär rechtliche Fragestellungen und diesbezüglich ist es allein Aufgabe der Gerichte, die nötigen (rechtlichen) Maßstäbe zu entwickeln.

Weitere Urteile und Erfolge

Zahnarzthonorar höher als im Heil- und Kostenplan angegeben

Der Zahnarzt ist verpflichtet, das zahnärztliche Honorar so genau wie möglich im Vorhinein aufzuschlüsseln. Eine Erhöhung des im Heil- und Kostenplan vorgeschlagenen Honorars ist nur dann gerechtfertigt, wenn nicht vorhersehbare Umstände zu einer Erhöhung des...

Karpaltunnelsyndroms – eine fehlerhafte Behandlung

Das Karpaltunnelsyndrom, eine Kompressionssyndrom des Nervus mediarus im Bereich der Handwurzel. Diese Krankheit ist in Deutschland weit verbreitete, insbesondere sind Frauen betroffen. Die konservative Behandlung eines Karpaltunnelsystems ist zunächst durch das...

6.800 € Schadensausgleich nach Skiunfall

Unser Mandant erlitt einen Skiunfall in Österreich. Der Unfall ereignete sich ohne Verschulden seitens unseres Mandanten. Er erlitt einen Knochenbruch und musste sich mehrere Wochen in ärztliche Behandlung begeben. Wir nahmen daraufhin die Verhandlungen mit der...

PIP- Prozess geht in die nächste Runde

Nachdem das LG Karlsruhe im Fall unserer Mandantin mit Urteil vom 25.11.2014 die Klage gegen den behandelnden Arzt, den TÜV Rheinland und die Allianz France vollumfänglich abgewiesen hatte, wurde hiergegen nunmehr Berufung zum OLG Karlsruhe eingelegt. Das Urteil des...

50.000,- Euro Schmerzensgeld für fehlerhafte Schulteroperation

Das OLG Hamm hat mit Urteil vom 01.07.2014, Aktenzeichen: 26 U 4/13, der Klägerin 50.000,- Euro Schmerzensgeld aufgrund eines groben Behandlungsfehlers mit der Folge des fast vollständigen Funktionsverlustes einer Schulter zuerkannt. Die Klägerin ließ in der Klinik...