Inhalt und Umfang der Dokumentation im Einzelnen

Der Dokumentation im Einzelnen unterliegt Folgendes:

  • Medikation
  • Anamnese
  • Operationsmethode und Operationsverlauf inklusive einer Beschreibung des Operationssitus, der gelegten Drainagen, des verwendeten Nahtmaterials, der verwendeten Tücher und Tupfer, der Person des Operateurs und eines Wechsels des Operateurs (Operationsbericht
  • Narkose inklusive Art, Zeitraum und Verlauf der Anästhesie, präoperativem Allgemeinzustand, Angaben zur Prämedikation, Herzfrequenz, Blutdruck, Lagerung des Patienten während der Operation und in Bezug auf Lagerschäden ergriffene Vorbeugemaßnahmen (Anästhesie- oder Narkoseprotokoll)
  • Allergien, Medikamentenunverträglichkeit
  • durchgeführte Diagnosemaßnahmen mit positivem Ergebnis
  • die ärztliche Feststellung, dass der Patient für eine spezielle Erkrankung ein Risikopatient ist und deshalb eine besondere Prophylaxe erforderlich ist oder für den Patienten eine besondere Gefahrenlage besteht, die zu berücksichtigen ist
  • die erfolgte Aufklärung über die Selbstbestimmung des Patienten
  • die Äußerung des Patienten hinsichtlich Beschwerden
  • auftretende Symptome
  • die Verweigerung der Behandlung des Patienten, sowie der Widerruf einer erteilten Einwilligung
  • der Abbruch der Behandlung durch den Patienten
  • das eigenmächtige Verlassen des Krankenhauses entgegen dem ärztlichen Rat
  • die fehlende Bereitschaft des Patienten, therapeutischen Anweisungen nach zu kommen (non compliance)
  • eine vorgenommene therapeutische Sicherungsaufklärung
  • die Teilnahme eines Arztanfängers an einer Operation
  • die Aufsicht über den Arztanfänger
  • über die Routinemaßnahmen weiter reichende Sicherungsmaßnahmen zum Schutz des Patienten vor Unfällen oder Selbstschädigungen (z.B. Bettgitter)
  • die erhaltenen Befunde (Röntgenbilder, MRT-Bilder, Ultraschallbilder, CTG-Streifen, Gewebeproben, Laborwerte)
  • die durchgeführten Pflegemaßnahmen, jedenfalls soweit sie nicht die normale Grundpflege betreffen
  • durchgeführte vorbeugende Maßnahmen (Dekubitusprophylaxe, Thromboseprophylaxe)
  • in Erscheinung getretene Zwischenfälle und Komplikationen.

Ein zusätzlicher wichtiger Aspekt der Dokumentationspflicht ist die Befundsicherung. Die Befunde (z.B. Röntgenbilder, MRT-Bilder, Ultraschallbilder, CTG-Streifen, Gewebeproben, EKG) müssen sicher gestellt werden, d.h. aufbewahrt, verwaltet, vor dem Zugriff Dritter geschützt und vor Witterungseinflüssen (Feuchtigkeit, Sonneneinstrahlung, Hochwasser) gesichert werden. Die Aufbewahrungsfrist beläuft sich auf 10 Jahre.

Der BGH hat insoweit wiederholt entscheiden, dass es zu den Aufgaben des niedergelassenen
Arztes bzw. des Krankenhausträgers gehört, die Unterlagen, die Auskunft über den Behandlungsverlauf geben können, zu sichern.

„Es gehört zu den Organisationsaufgaben des Krankenhausträgers, Unterlagen, die Auskunft über das Behandlungsgeschehen geben, sicher zu stellen. Erweist es sich als geboten, die Behandlungsunterlagen an eine andere Stelle herauszugeben, dann obliegt es dem Krankenhausträger zu dokumentieren, wann er an welche Stelle für welchen Zweck die Unterlagen weitergeleitet hat. Werden die Unterlagen an den Krankenhausträger zurückgegeben, dann hat er auch dies zu vermerken. Erhält er sie in angemessener Zeit nicht zurück, dann hat er für ihre Rücksendung zu sorgen. Auch diese Bemühungen und ihr Erfolg müssen dokumentiert werden. In jedem Fall hat der Krankenhausträger dafür zu sorgen, dass über den Verbleib der Behandlungsunterlagen jederzeit Klarheit herrscht.“

Verschwinden Krankenunterlagen aus ungeklärten Gründen oder aus von der Behandlungsseite zu vertretenden Gründen, geht dies hinsichtlich der Beweislast zu Lasten der Behandlungsseite. Ein Verstoß gegen die Sicherungspflicht hat deshalb ganz erheblicher Beweiserleichterung zugunsten des Patienten zur Folge.

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