Zeitpunkt der Dokumentation

Feb 2, 2011

Der Zeitpunkt, zu dem die ärztliche Dokumentation spätestens vorzuliegen hat, ergibt sich aus dem Zweck der Dokumentation. Aus dem Dokumentationszweck der Therapiesicherung ergibt sich, dass die Dokumentation spätestens zum Zeitpunkt der Weiterbehandlung gegeben sein muss. Wann sie erstellt worden ist, ist unter diesem Aspekt dagegen ohne Bedeutung, solange die Dokumentation alle medizinisch erforderlichen Informationen beinhaltet. Ausschlaggebend ist hier vor allem die Gedächtniskapazität des Arztes. Ärzte in einer großen Krankenhausambulanz oder niedergelassene Ärzte in einer Praxis, die Tag für Tag mit einer Vielzahl von Fällen und Patienten (etliche hiervon dem Arzt bislang unbekannt) konfrontiert werden, müssen die Dokumentation noch während der Behandlung oder jedenfalls unmittelbar im Anschluss an jede einzelne Behandlung vornehmen. Aufgrund der Beschränkungen des Gedächtnisses gehen andernfalls wichtige Informationen verloren oder werden durch die Erinnerung verfälscht oder mit anderen Krankengeschichten vermischt oder verwechselt. Behandelt der Arzt dagegen eine überschaubare Anzahl an Patienten und hat er sich Notizen gemacht, ist es ausreichend, wenn er die Reinschrift am Abend eines jeden Behandlungstages fertig stellt.

Neben dem therapeutischen Sinn der Dokumentation fungiert diese auch dem Patienten zur Beweisführung. Hier ist maßgeblich, dass der Arzt zu einem Zeitpunkt dokumentiert, zu dem sein Erinnerungsvermögen noch frisch ist und noch nicht getrübt durch spätere Ereignisse. Je später dokumentiert wird, desto eher besteht die Gefahr, dass die eventuell medizinisch unwichtigen, aber rechtlich relevanten Fakten vergessen werden oder unrichtig aufgezeichnet werden und desto wertloser wird die Dokumentation. Vor allem dann, wenn eine Dokumentation erst zu einem Zeitpunkt angefertigt wird, zu dem bereits ein Behandlungsfehler vom Patienten geltend gemacht wird oder der Patient Einsicht in die Dokumentation verlangt oder gar ein Arzthaftungsprozess bevor steht, liegt es nahe, dass der Arzt bewusst oder unbewusst den Versuch unternimmt, sich zu rechtfertigen und zu exkulpieren. Je später dokumentiert wird, desto eher existiert eine Selbstbegünstigungstendenz des Aufzeichnenden. Mit zunehmendem Zeitablauf verliert die Dokumentation damit ihre Bedeutung als Beweismittel, so dass sie diesbezüglich dann verspätet ist. Die Beweissicherungsfunktion der Dokumentation leidet auch bei nachträglichen Änderungen, Streichungen, Neufassungen oder Ergänzungen der Dokumentation. Unter diesem Aspekt ist jede nachträgliche Intervention in die Dokumentation eine unzulässige Manipulation und damit eine Dokumentationspflichtverletzung.

Die Rechtsprechung hat bis heute zu einigen Extremfällen Stellung genommen. Das OLG Köln hat einen Fall entschieden, in welchem der Operationsbericht zwei Jahre nach der Operation gefertigt worden ist. Dabei hat es diesen verspäteten Operationsbericht ohne weiteres einer vollständig fehlenden Dokumentation gleichgestellt.

Hierzu führt das OLG aus:
„Nach dem Gutachten des Sachverständigen Prof. Th. sind bei Nasenscheidewandoperationen Schutzmaßnahmen zur Erhaltung des Geruchssinns so zu treffen, dass bei der Ablösung des Mukoperichondriums von Septumknorpel und Septumknochen die Schleimhaut nicht verletzt werden kann. Die Anwendung der dazu nötigen Technik ist – so der Sachverständige – im Operationsbericht zu dokumentieren. Da eine zeitnahe Dokumentation des aufzuzeichnenden operativen Vorgehens nicht vorhanden ist, wird zugunsten der Klägerin vermutet, dass der Beklagte die zum Schutz des Geruchssinns erforderlichen operationstechnischen Maßnahmen unterlassen und daher fehlerhaft gehandelt hat.“

Das OLG Saarbrücken will demgegenüber eine verspätete Dokumentation nicht grundsätzlich einer fehlenden Dokumentation gleichstellen, sondern die Tatsache der Verspätung lediglich bei der Beweiswürdigung gem. § 286 Abs. 1 S. 1 ZPO berücksichtigen. Die Entscheidung basiert auf einem Fall, bei welchem der Operationsbericht zehn Monate nach der Operation erstellt worden ist.

Dort heißt es:
„Zwar gibt der vom HNO-Arzt unter dem 10.3.1987 erstellte Operationsbericht den Eingriff vom 26.5.1986, und zwar auch hinsichtlich der dabei aufgetretenen Blutungen, in einer Weise wieder, die auf die wesentlichen Punkte Bezug nehmen und daher nicht als lückenhaft oder unzulänglich bezeichnet werden kann, und die ersichtlich auch vom Sachverständigen Prof. B als ausreichend und brauchbar gewertet wurde. Wohl aber ist dieser Operationsbericht erst am 20.3.1987 und somit erst fast ein Jahr nach dem Eingriff gefertigt worden und genügt insoweit nicht dem Erfordernis, wonach die Dokumentation in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang mit dem dokumentierten Eingriff zu erfolgen hat. Ob man einen Fall wie den vorliegenden, in dem der Operationsbericht betreffend einen recht häufigen und eigentlich verhältnismäßig unkomplizierten Eingriff erst ungefähr zehn Monate nach dem Eingriff erstellt wird, ohne dass allerdings Anhaltspunkte für eine dem zugrunde liegende Vertuschungsabsicht ersichtlich sind, mit dem Fall vergleichbar sein kann, dass ein Operationsbericht gar nicht oder nur lückenhaft erstellt worden ist, erscheint zweifelhaft. Näher liegend weil fallangebrachter ist es wohl, in einem solchen Fall die verspätete Anfertigung des Operationsberichts bei der Würdigung der inhaltlichen Richtigkeit dieses Berichts gem. § 286 Abs. 1 S. 1 ZPO zu berücksichtigen.“

Auch wenn beide Entscheidungen zunächst widersprüchlich erscheinen, ist beiden zuzustimmen. Der Ausgangspunkt des OLG Saarbrücken ist dogmatisch korrekt und die Einordnung unter § 286 Abs. 1 ZPO trägt dem Zweck der Dokumentation als Beweismittel Rechnung. Eine schematische Behandlung der Fälle, in denen die Dokumentation verspätet angefertigt worden ist, ist nicht sachgerecht und verbietet sich. Der Weg über § 286 Abs. 1 ZPO ermöglichst es dem Richter in einem Arzthaftungsprozess auf die Besonderheiten des Einzelfalles einzugehen. Nach Ablauf bestimmter Fristen wird eine Dokumentation jedoch schlichtweg wertlos. In Anbetracht der begrenzten menschlichen Gedächtniskapazitäten ist eine Dokumentation, die nach mehr als sechs Monaten erstellt wird, unbrauchbar. In der Erinnerung des Aufzeichnenden hat sich dann zumindest unbewusst ein Bild konstituiert, bei welchem zahlreiche Details verloren, andere verändert oder entstellt und neue, tatsächlich nicht geschehende Tatsachen hinzugekommen sind. Insoweit ist dem OLG Köln zuzustimmen, dass nach Ablauf mehrerer Monate eine dann erst verspätet erstellte Dokumentation einer fehlenden Dokumentation gleichkommt.

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