Aufklärung über eigene suboptimale Behandlungsbedingungen

Sep 13, 2010

Ging es im vorherigen Abschnitt um die Frage, ob darüber auszuklären ist, wenn der zu fordernde medizinische Standard nicht eingehalten wird, geht es hier darum, ob eine Hinweispflicht besteht, wenn die Behandlungsqualität zwar den derzeitigen Standards genügt, sich aber innerhalb der Bandbreite des möglichen Standards am unteren Rand bewegt oder es jedenfalls in anderen Krankenhäusern eine modernere Ausstattung gibt.

Es gibt auf jedem medizinischem Gebiet fortlaufend Verbesserungen herkömmlicher Techniken oder Neuentwicklungen und die medizinische Entwicklung ist ständig im Fluss, ohne dass dadurch sofort alles bisherige nicht mehr angewendet werden dürfte. Die Einführung neuer Geräte und die Umsetzung neuer Methoden kann nicht überall zeitgleich erfolgen, sondern es bedarf gewisser Übergangsfristen. Wie bereits ausgeführt konnte eine Aufklärungspflicht bei einem Unterschreiten des medizinischen Standards unter Hinweis darauf verneint werden, dass die Behandlungsseite bei Nichteinhaltung der medizinischen Standards wegen eines Behandlungsfehlers haftet. Wer einen zu fordernden Standard nicht einhält, soll die Behandlung ganz unterlassen und nicht auf diesen Umstand hinweisen.

Bei der vorliegenden Fallkonstellation hilft diese Argumentation nicht weiter: Die Behandlungsqualität entspricht hier (noch) dem Standard, so dass kein Behandlungsfehler vorliegt. Es gibt allerdings sachlich, personell oder methodisch anderswo bereits eine höhere Behandlungsqualität. Ob die Behandlungsseite darauf hinweisen muss, dass ihre eigene Behandlungsqualität suboptimal ist und es andernorts eine qualitativ höherwertige Behandlung mit günstigeren Heilungschancen gibt ist fraglich.

Der BGH betont in seiner Grundsatzentscheidung vom 27.9.1983 zum Anfängerfehler zugleich, dass die Arztseite einen Patienten auf alle Umstände hinweisen muss, durch die das konkrete Operationsrisiko für den Patienten bei einer Behandlung im fraglichen Krankenhaus gegenüber einer Behandlung in anderen Krankenhäusern erhöht wird.

Der BGH wörtlich:„Richtig an den Erwägungen des Berufungsgerichts ist zwar, dass Krankenhausträger und Ärzte dem Patienten, der sich in das Krankenhaus begibt, Aufklärung über Umstände schulden, die das Risiko der Behandlung aus besonderen Gründen erhöhen. Solch ein Umstand kann etwa auch der für die in Betracht kommenden ärztlichen Maßnahmen und die medizinische Versorgung im Vergleich zu anderen Krankenhäusern niedrigere Standard in der apparativen Ausstattung und in der Ausbildung und Erfahrung der behandelnden Ärzte sein.“

Der BGH betont immer wieder auch in neueren Entscheidungen, dass selbst dann, wenn die Qualifikation der behandelnden Ärzte und die medizinisch-technische Apparatur dem zu fordernden Standard entspricht, der Patient darüber aufgeklärt werden muss, wenn es in einem größeren Krankenhaus eine bessere Ausstattung oder erfahrenere Ärzte gibt und sich für den Patienten dadurch bessere Heilungschancen ergeben. Der BGH hält indes diese Ansicht, dass über das Bestehen einer höherwertigeren medizinischen Ausstattung aufzuklären ist, nicht uneingeschränkt aufrecht. In akuten Fällen zumindest, etwa bei Patienten, die nach einem Unfall ins Krankenhaus eingeliefert werden, gilt keine diesbezügliche Aufklärungspflicht.

Der BGH wörtlich:„Schließlich ist darauf hinzuweisen, dass einem Notfallpatienten, der in das nächstgelegene Krankenhaus eingewiesen wird, zunächst keine Wahl bleibt, wo und von wem er behandelt werden will. Er muss die personellen und technischen Verhältnisse hinnehmen, wie er sie vorfindet, und kann nicht den Standard einer Spezialklinik erwarten, wenn er wie hier in ein kleineres Krankenhaus kommt. Darüber braucht er ebenfalls nicht besonders aufgeklärt zu werden, weil die äußeren Umstände offenbar sind, sofern der Patient noch aufnahmefähig ist. Nur dann, wenn eine Behandlung gerade durch einen Spezialisten angezeigt ist, weil eine ausreichende Versorgung und Behandlung im Einweisungskrankenhaus nicht gewährleistet ist, und eine Verlegung des Patienten verantwortet werden kann, ist dessen Entscheidung darüber einzuholen. So liegt es im Streitfall aber nach den Feststellungen des Berufungsgerichts nicht. Der Behandlung war nach dem zugrunde zu legenden Sachverhalt fachlich in der Lage, die Oberschenkelfraktur zu behandeln; die technischen Einrichtungen des Krankenhauses reichten dafür aus. Er durfte daher abwarten, ob der Kläger von sich aus den Wunsch äußern werde, in eine andere Klinik verlegt zu werden.“

Das Bestehen einer Aufklärungspflicht wird auch in der Literatur teilweise bejaht. Ein Patient ist nach Hart darüber zu informieren, wenn die Ausstattung einer Praxis oder in einem Krankenhaus zwar standardgemäß ist, es aber andernorts qualitativ bessere Behandlungsmöglichkeiten gibt. Eine selbstbestimmte Auswahlentscheidung des Patienten könne nur durch diesen Hinweis gewährleistet werden. Dies wird mit einer Parallele zur Aufklärung über Behandlungsalternativenbegründet: Soweit die Behandlung in unterschiedlichen Einrichtungen für den Patienten mit einem anderen Risikoprofil verbunden sei, stelle die Behandlung dort eine echte Alternative dar über die aufzuklären sei. Folgendes ist hierzu zu sagen: Es wird immer irgendwo (einer Spezialklinik oder einer Universitätsklinik, einer besonderen Klinik in einer anderen Stadt, einem anderen Land, einem anderen Kontinent) einen Arzt geben, der noch erfahrener ist oder ein Krankenhaus, welches eine besondere technische Finesse aufweist und noch moderner ausgestattet ist.

Vor jedem Eingriff muss einem Patienten indes nicht die gesamte medizinische Konkurrenz vorgestellt werden. Zur Wahrung des Selbstbestimmungsrechtes des Patienten ist dies weder geeignet noch erforderlich. Wenn die Behandlungsseite nicht auf eine bessere personelle oder apparative Ausstattung anderer Einrichtungen hinweist, liegt dem gemäß keine Aufklärungspflichtverletzung vor. Es liegt auch kein Behandlungsfehler vor, solange der Arzt sich im Rahmen der einzuhaltenden medizinischen Standards bewegt und den Stand der medizinischen Wissenschaft einhält. Auch die Entscheidung des BGH vom 22.9.1987 geht in diese Richtung.

Bei der Klägerin wurde in diesem Fall eine laparoskopische Tubensterilisation mittels Elektrokoagulation (Unterbrechung der Eileiter durch Verkochung mittels Strom) durchgeführt. In der Klinik der Beklagten wurden seinerzeit diese Elektrokoagulationen ausschließlich mit monopolarem Hochfrequenzstrom durchgeführt. Indes bestand in anderen Kliniken bereits die Möglichkeit der Verwendung von bipolarem Hochfrequenzstrom, bei welchem die Gefahr von Darmverletzungen deutlich geringer ausfällt. Vor dem Eingriff wurde die Klägerin nicht auf die Möglichkeit der Verwendung von bipolarem Hochfrequenzstrom in anderen Kliniken hingewiesen. Sie rügte nunmehr das Vorliegen eines Behandlungsfehlers sowie einer Aufklärungspflichtverletzung, da sie bei der Koagulation eine Darmverletzung erlitt. Der BGH befasste er sich mit der Aufklärungspflichtverletzung, nachdem er in der Verwendung von monopolarem Hochfrequenzstrom keinen Behandlungsfehler gesehen hat, da dies für eine Übergangsfrist – noch – dem medizinischen Standard entsprach.

Der BGH wörtlich:„Der Arzt schuldet seinem Patienten neben einer sorgfältigen Diagnose die Anwendung einer Therapie, die dem jeweiligen Stand der Medizin entspricht. Indessen bedeutet das nicht, dass jeweils das neueste Therapiekonzept verfolgt werden muss, wozu dann auch eine stets auf dem neuesten Stand gebrachte apparative Ausstattung gehören müsste. Der Zeitpunkt, von dem ab eine bestimmte Behandlungsmaßnahme veraltet und überholt ist, so dass ihre Anwendung nicht mehr dem einzuhaltenden Qualitätsstandard genügt und damit zu einem Behandlungsfehler wird, ist jedenfalls dann gekommen, wenn neue Methoden risikoärmer sind und/oder bessere Heilungschancen versprechen, in der medizinischen Wissenschaft unumstritten sind und deshalb nur ihre Anwendung von einem sorgfältigen und auf Weiterbildung bedachten Arzt verantwortet werden kann.

Da aber schon aus Kostengründen, anfangs möglicherweise auch wegen eines noch unzureichenden Angebotes auf dem Markt, nicht sofort jede technische Neuerung, die den Behandlungsstandard verbessern kann, von den Kliniken angeschafft werden kann, muss es für eine gewisse Übergangszeit gestattet sein, nach älteren bis dahin bewährten Methoden zu behandeln, sofern das nicht schon wegen der Möglichkeit, den Patienten an eine besser ausgestattete Klinik zu überweisen, unverantwortlich erscheint. Der rasche Fortschritt in der medizinischen Technik und die damit einhergehende Gewinnung immer neuer Erfahrungen und Erkenntnisse bringt es mit sich, dass es zwangsläufig zu Qualitätsunterschieden in der Behandlung von Patienten kommt, je nachdem, ob sie sich etwa in eine größere Universitätsklinik oder in eine personell und apparativ besonders gut ausgestattete Spezialklinik oder aber in ein Krankenhaus der Allgemeinversorgung begeben. In Grenzen ist deshalb der zu fordernde medizinische Standard je nach den personellen und sachlichen Möglichkeiten verschieden. Das hat Auswirkungen auf den Umfang der geschuldeten Aufklärung über die Wahl der Behandlungsmethode.

Der Patient, mit dem Verlauf und Risiken des geplanten, dem im jeweiligen Krankenhaus zu erwartenden medizinischen Standard entsprechenden Eingriffs zutreffend erörtert worden sind, hat damit im Allgemeinen eine ausreichende Entscheidungsgrundlage, um eine wirksame Einwilligung nach Abwägung des Für und Wider abzuwägen. Dass es häufig personell und apparativ besser ausgestattete Kliniken gibt, dass der medizinische Fortschritt sich zunächst in der Hand von Spezialisten und anfangs nur in wenigen Kliniken entwickelt und durchsetzt, bevor gesicherte medizinische Kenntnisse und Erfahrungen die neuen Therapiemöglichkeiten zum medizinischen Standard werden lassen, der dann freilich jedem Patienten zu gewähren ist, darf als allgemein bekannt vorausgesetzt werden. Selbstverständlich kann nicht jederzeit jedem Patienten eine Behandlung nach den neuesten Erkenntnissen mit den modernsten Apparaten und durch ausgesuchte Spezialisten geboten werden.

Solche, möglicherweise überzogene Erwartungshaltungen können im medizinischen Alltag nicht befriedigt werden. Ihnen muss auch nicht dadurch entgegengekommen werden, dass der Patient auf solche, andernorts gebotene, vielleicht dann bessere und risikoärmere Therapiemöglichkeiten hingewiesen wird.“ Gegen die Ansicht, es könne als allgemein bekannt vorausgesetzt werden, dass es regelmäßig noch personell und apparativ besser ausgestattete Kliniken, mit moderneren Geräten und Methoden gibt, hat Heilmann Bedenken. Jedoch werden diese Bedenken in keiner Weise begründet oder argumentativ untermauert. Jeder Patient weiß in der Tat, durch eine Fülle von Berichten in Presse, Fernsehen, Radio und Internet, dass es Kliniken gibt, die neuartige Methoden versuchen oder eine neue Technik ausprobieren.

Es ist selbstverständlich allgemein bekannt, dass einem kommunalen Krankenhaus der Allgemeinversorgung nicht dieselben Spezialisten und dieselbe Medizintechnik zur Verfügung stehen wie einer Universitätsklinik. Über seine Familie, Freunde, Bekannte, Nachbarn oder Arbeitskollegen kennt jeder Patient Fälle, in denen ein Patient auseinem Krankenhaus der Allgemeinversorgung in eine Universitätsklinik oder eine Spezialklinik verlegt werden musste, weil dort eben andere Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung stehen. Generell ist damit jedem Patienten bekannt, dass es in den verschiedenen Krankenhäusern eine unterschiedliche Behandlungsqualität gibt und die Güte von therapeutischen und diagnostischen Möglichkeiten differieren kann. Folgendes ist jedoch das entscheidende Argument gegen eine Aufklärungspflicht: Es gibt keine allgemeine Behandlungshierarchie. Muss jeder Arzt die Behandlungsqualität in allen anderen Krankenhäusern kennen?

Worauf erstreckt sich die vom Arzt vorzunehmende Vergleichsbetrachtung: Auf die Krankenhäuser der Umgebung, des betreffenden Bundeslandes, Deutschlands, Europas, der Welt? Wer entscheidet denn darüber, ob der Patient im Krankenhaus x „besser“ behandelt worden wäre als im Krankenhaus y? Was ist, wenn der Arzt darauf hinweist, dass die Klinik x für die fragliche Operation besonders geeignet ist? Was ist, wenn der Arzt den Patienten über die besondere Qualität des Krankenhauses x informiert und der Patient sich dorthin begibt, aber dort nicht von dem Prof. Dr. Meier operiert wird, der das hohe Renommee der Klink begründet hat, sondern von dem unerfahrenen Assistenzarzt Müller? Kann der Patient den Arzt dann wegen einer Aufklärungspflichtverletzung in Anspruch nehmen mit der Begründung, dass die Klinik y noch besser qualifiziert gewesen wäre? Es gibt unterschiedliche Behandlungsqualitäten und es wird sie immer geben. Dies ist zwangsläufig so und diese Tatsache ist jedem Patienten bekannt.

Eine anerkannte Rankingliste aller medizinischen Einrichtungen, Abteilungen oder gar Ärzte gibt es dagegen nicht. Wo gerade dieser Patient mit dem größten Erfolg unter den besten Bedingungen und den geringsten Komplikationen behandelt werden würde kann niemand wissen. Der Arzt muss somit nicht auf das Bestehen einer differierenden personellen, sachlichen oder methodischen Ausstattung hinweisen, da dies allgemein bekannt ist. Der Arzt kann nicht auf den Ort der optimalen Behandlung hinweisen, da dies niemandem bekannt ist. Dass der Arzt den zu fordernden medizinischen Standard einhält ist entscheidend. Er haftet unter dem Aspekt des Behandlungsfehlers, falls er dies nicht tut.

Tut er dies jedoch, haftet er insoweit auch nicht unter dem Aspekt der Aufklärungspflichtverletzung. Der Arzt hat allerdings die Fragen des Patienten nach der Ausstattung und den Behandlungsmöglichkeiten in anderen Kliniken entsprechend seinem Kenntnisstand wahrheitsgemäß zu beantworten.

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