Berufsunfähigkeit und deren Durchsetzung gegen die Versicherung

Jun 18, 2009

Die Berufsunfähigkeitsversicherung ist eine Personenversicherung. Im Gesetz ist sie bislang nicht ausdrücklich geregelt. Jedoch wurde vom Bundesministerium der Justiz im Jahre 2000 eine Expertenkommission zur Reformierung des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) einberufen. Am 19. April 2004 hat sie dem Ministerium ihren Abschlussbericht vorgelegt, wonach die Berufsunfähigkeitsversicherung im VVG Eingang finden soll. Ferner soll mit dieser Reform eine Verbesserung der Beratung und Information des Verbrauchers geregelt werden.
Die Berufsunfähigkeitsversicherung wird entweder als Zusatzversicherung zu einer Lebensversicherung (Berufsunfähigkeitszusatzversicherung= BUZ) oder separat (Berufsunfähigkeitsversicherung = BU), also ohne Verbindung mit einer anderen Versicherung angeboten.
Zurzeit sind die gesetzlichen Regelungen für die Lebensversicherung grundsätzlich auf die BUZ und die BU unter Berücksichtigung der Besonderheiten anwendbar.
Mit Abschluss einer BU oder auch erst bei Inanspruchnahme der Versicherung ergeben sich gewöhnlich viele Fragen des Versicherungsnehmers:

Wann beginnt der Versicherungsschutz?

Ist zwischen den Parteien nichts anderes vereinbart, beginnt der Versicherungsschutz mit der Zahlung der ersten Prämie. Erforderlich ist nicht, dass auch die geschuldeten Gebühren und/oder Abgaben durch den Versicherungsnehmer gezahlt worden sind. Da mittlerweile ausschließlich nur noch bargeldlos gezahlt wird, kann das Problem auftauchen, auf welchen Zeitpunkt für die Rechtzeitigkeit der Zahlung abzustellen ist. Der BGH hat diesbezüglich auf den Zeitpunkt der Leistungshandlung abgestellt. Das heißt, dass die Zahlung auch dann noch rechtzeitig erfolgt ist, wenn der Versicherungsnehmer, den Überweisungsauftrag bei seiner Bank erteilt hat und das Konto des Versicherungsnehmers die notwendige Deckung aufweist.

Welche Leistung wird durch die BU erbracht?

In der Regel handelt es sich bei der BU um eine so genannte Summenversicherung. Hierbei gewährt die Versicherung bei Eintritt von vollständiger oder teilweiser Berufsunfähigkeit eine im Voraus festgelegte Rente sowie üblicherweise die Befreiung von der Pflicht der Beitragszahlung der dazugehörigen Lebensversicherung. Erforderlich ist demnach nicht der Nachweis eines Schadens, wie bei einer Schadenversicherung, so dass der Nachweis einer Einkommensminderung bzw. des vollständigen Einkommensverlustes nicht geführt werden muss. Es muss vielmehr nachgewiesen werden, dass die behauptete Berufsunfähigkeit während der Dauer der Versicherung eingetreten ist. Ein Anspruch auf die Versicherungsleistung besteht nicht, wenn die Berufsunfähigkeit nur unter dem im Vertrag vereinbarten Prozentsatz liegt. Der Anspruch besteht dann auch nicht teilweise. Ausnahmsweise wird hier anteilig Rente gewährt, wenn die Berufsunfähigkeit infolge von Pflegebedürftigkeit unter einen bestimmten Prozentsatz eintritt.
Der Anspruch auf Rente und Beitragsbefreiung endet spätestens mit dem Ablauf der vertraglichen Leistungsdauer. Für den Fall, dass nach Leistungsbeginn der Grad der Berufsunfähigkeit unter den vereinbarten Prozentsatz sinkt, fällt der Anspruch weg.

Was ist Berufsunfähigkeit?

Die versicherte Person muss infolge einer Krankheit, einer Körperverletzung oder Kräfteverfalls, die ärztlich nachzuweisen sind, voraussichtlich dauernd außerstande sein, ihren Beruf oder eine andere Tätigkeit auszuüben, die aufgrund ihrer Ausbildung und Erfahrung ausgeübt werden kann und ihrer bisherigen Lebensstellung entspricht. Es kommt nicht unbedingt auf den im Antrag angegebenen Beruf an, sondern auf die Tätigkeit, die zum Zeitpunkt des behaupteten Eintritts der Berufsunfähigkeit vorgenommen worden ist. Anders kann dies unter Umständen bei fortschreitenden Erkrankungen sein, wenn der Versicherungsnehmer aufgrund der Erkrankung zu einer einfacheren, aber dafür schlechter entlohnten Tätigkeit wechselte.
In der Regel ist für den Leistungsanspruch ein Grad von mindestens 50 % Berufsunfähigkeit erforderlich. Der Versicherte muss die Voraussetzungen des Leistungsanspruchs darlegen und beweisen. Im Streitfall muss dies durch Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens festgestellt werden. Kann eine Erkrankung z.B. medikamentös behandelt werden, so ist es denkbar, dass der Leistungsfall nicht eintritt. Hierbei ist aber zu berücksichtigen, dass die Behandlung für den Versicherungsnehmer zumutbar sein muss. Er ist nicht verpflichtet, Medikamente einzunehmen, die zwar einerseits zur Verringerung der gesundheitlichen Beschwerden führen, aber andererseits andere gesundheitsschädigende Folgen nach sich ziehen.
Der Leistungsanspruch erfordert die voraussichtlich dauernde Berufsunfähigkeit. Hierbei ist es aber nicht erforderlich, dass der Versicherungsnehmer seine bisherige Tätigkeit überhaupt nicht mehr ausübt. Entscheidend ist, inwieweit der Versicherungsnehmer die prägenden Merkmale seines Berufes noch ausüben kann. Hinsichtlich der Dauer der Berufsunfähigkeit ist eine Prognose abzugeben, wobei diese bis zum Ende der Vertragslaufzeit in der Regel nicht möglich sein wird. Nach Entscheidungen des OLG Hamm haben sich diese Prognosezeiträume auf 3 Jahre zu erstrecken.

Das Problem der Verweisbarkeit

Berufsunfähig ist der Versicherte dann nicht, wenn er auf eine andere Tätigkeit verwiesen werden kann. Zu berücksichtigen ist hier der Ausbildungs- und Wissensstand des Versicherten, jedoch muss die bisherige Lebensstellung in einem bestimmten Rahmen gewahrt bleiben. So sollte etwa ein Bürokaufmann in der Regel nicht auf handwerkliche Tätigkeiten verwiesen werden können und umgekehrt. Dies betrifft insbesondere die Verdienstmöglichkeiten des Versicherten, die er bei der vergleichbaren Tätigkeit hätte, wobei hier sogar noch eine Einkommensminderung von bis zu 20 % als zumutbar angesehen wird.
Hier entsteht in der Praxis sehr häufig Streit. Welche Art der Verweisbarkeit eine Leistungspflicht aus der BU-Versicherung im Einzelfall tatsächlich ausschließt, hängt von den jeweils geltenden Bedingungen ab. Dem Versicherten wird hier teilweise auch in begrenztem Rahmen eine Fortbildung oder Umschulung zuzumuten sein.
Für den Fall, dass sich der Versicherte während seiner Berufsunfähigkeit weiter gebildet hat, ist der Versicherer auch nach Anerkennung der Leistungspflicht möglicherweise berechtigt, den Versicherten aufgrund der neu erworbenen Fähigkeiten auf eine entsprechende Tätigkeit zu verweisen. Die Einstellung der Leistung kann aber auch dann nur erfolgen, wenn der Versicherte einen Arbeitsplatz in dieser Vergleichstätigkeit erlangt hat oder sich nicht entsprechend um eine Anstellung bemüht hat.

Wann wird überhaupt nicht gezahlt?

Der Versicherer zahlt z.B. nicht, wenn die Krankheit absichtlich herbeigeführt worden ist. Auch für den Fall der vorsätzlichen Herbeiführung der Berufsunfähigkeit der versicherten Person durch den Versicherungsnehmer ist eine Leistung ausgeschlossen. Sämtliche Ausschlusstatbestände werden in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen aufgeführt bzw. zum Teil werden auch Risikoausschlüsse zwischen den Parteien speziell vereinbart.

Mitwirkungspflichten des Versicherten

Bei Geltendmachung des Anspruchs ist der Versicherte verpflichtet, Nachweise auf seine Kosten zu erbringen. Zu diesen gehören u.a. Berichte der behandelnden Ärzte, die auch über den Grad der Berufsunfähigkeit oder die Pflegestufe Auskunft geben müssen. Berufsinformationen sowie Art und Umfang der Tätigkeit muss der Versicherte dem Versicherer mitteilen. Oft will der Versicherer auch selbst bei den behandelnden Ärzten Auskunft einholen, wozu der Versicherte den Arzt von seiner Schweigepflicht entbinden muss. Lehnt der Versicherte dies ab, so sieht die Rechtsprechung hierin eine Obliegenheitsverletzung, die dazu führt, dass der Versicherer von seiner Leistungspflicht befreit wird, bis der Arzt von seiner Schweigepflicht entbunden worden ist. Die Leistungsbefreiung tritt in der Regel auch bei Verletzungen anderer Obliegenheiten ein.

Erklärungen zur Leistungspflicht

Der Versicherte hat einen Anspruch auf eine Erklärung des Versicherers, ob, in welchem Umfang und für welchen Zeitraum er seine Leistungspflicht anerkennt. Diese Erklärung muss eindeutig sein, Unklarheiten gehen hier zu Lasten des Versicherers. Erkennt der Versicherer uneingeschränkt die Leistung an, so ist er hieran zunächst einmal gebunden. Der Versicherer hat dann immer noch die Möglichkeit von seinem Recht der Nachprüfung Gebrauch zu machen. Der Versicherer ist befugt jederzeit –auf seine Kosten- Auskünfte einzuholen und von dem Versicherten einmal im Jahr eine umfassende Untersuchung vornehmen zu lassen. Stellt sich dann heraus, dass sich der gesundheitliche Zustand verbessert hat, darf der Versicherer die einmal getroffene Entscheidung auch wieder abändern. Auch hier steckt der Teufel im Detail, denn dem Versicherer wird oftmals daran gelegen sein, von seiner Leistungspflicht frei zu werden. In diesem Falle bleibt dem Versicherten häufig nur die Klage, in deren Rahmen medizinische Fachgutachten eingeholt werden müssen.

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