Die ärztliche Dokumentationspflicht ist – insbesondere nach Ansicht des Bundesgerichtshofs – eine „selbstverständliche (therapeutische) Pflicht“.
Eine ordnungsmäßige Dokumentation über die Behandlung schuldet der Arzt dem Patienten als Bestandteil einer sorgfältigen Behandlung. Dass eine Pflicht des Arztes zu angemessener Dokumentation besteht, ist inzwischen auch in den ärztlichen Berufsordnungen allgemein anerkannt = Leitsatz BGH, Urteil vom 27.06.1978 (Az. VI ZR 183/76).
So verpflichtet z.B. auch das psychotherapeutische Berufsrecht den Therapeuten zur sachgerechten Dokumentation, § 9 Abs. 1 MBO-PP/KJP (vgl. auch Stellpflug/Berns, Musterberufsordnung für die psychologischen Psychotherapeuten, 2. Auflage 2008, Rn 528 a.E.). Die Mindestaufbewahrungsdauer beträgt 10 Jahre gem. § 9 Abs. 2 MBO-PP/KJP.
Sie dient in erster Linie der Therapiesicherung. Daneben dient sie einer Information etwaig nachbehandelnder Ärzte. Zu guter Letzt muss die Dokumentation jedoch auch dem Patienten eine Überprüfung ermöglichen, welche therapeutischen Maßnahmen der Arzt vorgenommen hat.
Der notwendige Inhalt einer solchen Dokumentation setzt sich insbesondere aus den anamnestischen Daten mit jeweiligem Datum, gestellten Diagnosen (ICD-Schlüssel) und psychotherapeutischen Maßnahmen etc. zusammen.
Dies sind objektive Dokumentationen (wie insbes. ICD-Schlüssel, Anamnese mit Datum) und keine subjektiven Wertungen des Therapeuten (wie etwa „Patient riecht schlecht“
o.ä.). In solche objektiven Unterlagen hat der Patient ein Einsichtsrecht.
