Die Dokumentationspflicht ist normiert in § 10 Abs. 1 S. 1 der Musterberufsordnung für Ärzte (MBO). Gemäß dieser Vorschrift haben Ärztinnen und Ärzte über die in Ausübung ihres Berufes gemachten Feststellungen die erforderlichen Aufzeichnungen zu machen.
Grundsätzlich richtet sich der Umfang der Dokumentationspflicht nach der Erforderlichkeit aus medizinischen Gesichtspunkten. Es sind demnach nötige Notizen zu machen, etwa zur sachgerechten Information eines Nachbehandlers. Zweck der Dokumentation ist die Sicherstellung einer ordnungsgemäßen Behandlung bzw. Behandlungsfortführung hinsichtlich einer Diagnose und Therapie.
Ein Operationsbericht muss demnach eine stichwortartige Beschreibung der jeweiligen Eingriffe sowie Angaben über die hierbei angewandten Techniken enthalten. Auch die Weigerung des Patienten, eine indizierte und empfohlene Untersuchung durchführen zu lassen, ist dokumenta-tionspflichtig. Des Weiteren ist das Verlassen des Krankenhauses gegen ärztlichen Rat in den Behandlungsunterlagen festzuhalten.
Verstöße gegen die Dokumentationspflicht wirken sich in Arzthaftungsprozessen beweisrechtlich aus. Wurden dokumentationspflichtige Behandlungsmaßnahmen nicht dokumentiert, so ist anzunehmen, dass diese auch nicht vorgenommen wurden.
