Folgen einer Dokumentationspflichtverletzung

Eine Verletzung der Dokumentationspflicht hat keine eigenstaendige Anspruchsgrundlage zur Folge. Nach ständiger Rechtsprechung begründet die Unterlassung einer rechtlich gebotenen Dokumentation aber Beweiserleichterungen für den Patienten im Arzthaftungsprozess. Ist eine dokumentationspflichtige Maßnahme nicht aufgezeichnet worden, so spricht danach zugunsten des Patienten eine Vermutung dafür, dass diese Maßnahme auch nicht statt gefunden hat. Die unterlassenen Dokumentation entspricht einer verschwundene Dokumentation.

Ein Dokumentationsmangel hat somit nachhaltig Auswirkungen auf den vom Patienten zu erbringenden Nachweis für das Vorliegen eines Behandlungsfehlers. Im Gegensatz hierzu hat der Dokumentationsmangel keinen Einfluss auf den vom Patienten nachzuweisenden Kausalzusammenhang (es sei denn, der Behandlungsfehler, der durch den Dokumentationsmangel vermutet wird, ist ein so genannter grober Behandlungsfehler).

Die Vermutung, dass die nicht dokumentierte Maßnahme auch nicht vorgenommen worden ist, kann aber von der Behandlungsseite widerlegt werden. Insoweit kommt es somit zu einer Beweislastumkehr. Ist es dem Arzt möglich die Vornahme der nicht dokumentierten Maßnahme auf andere Art und Weise (z.B. Zeugenbeweis oder Parteivernehmung) nachweisen, bleibt der Dokumentationsmangel unbeachtlich. Das OLG Oldenburg führt hierzu aus:

„Der Mangel der Dokumentation begründet für sich allein zwar keinen Haftungsgrund. Zugunsten der Klägerin können aber Beweiserleichterungen bis hin zur Beweislastumkehr in Betracht kommen, da dem Patienten im Falle einer Gesundheitsschädigung die Sachverhaltsaufklärung unzumutbar erschwert wird. Den Beklagten ist es in einer solchen Situation jedoch unbenommen, die fehlende oder unzureichende schriftliche Dokumentation nachträglich zu vervollständigen. Können sie das und gelingt es ihnen ihren Vortrag zu beweisen, stellt ein etwaiger Dokumentationsmangel kein Aufklärungshindernis mehr dar. Beweiserleichterungen oder eine Beweislastumkehr sind dann nicht mehr möglich.“

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