Haftung Behandlungsfehler: Besondere Fälle

Die Haftung des Arztanfängers

Der für sein Fachgebiet geltende Facharztstandard ist auch vom Arztanfänger einzuhalten. Es gelten keine verringerten Sorgfaltspflichten. Man spricht von einem Behandlungsfehler wenn der anzulegende Facharztstandard unterschritten wurde.

Die individuellen Fähigkeiten des Anfängers sind dabei unerheblich. Die Basis bildet ist ein objektiver Maßstab, so dass die Frage der subjektiven Vorwerfbarkeit unbeachtlich ist. Es liegt zusätzlich ein Übernahmeverschulden vor, unabhängig von der Frage, ob der Arztanfänger bei der Durchführung der Behandlung fehlerhaft gehandelt hat, wenn er nach den bei ihm aufgrund seines Ausbildungsstandes vorauszusetzenden Kenntnissen (nicht nach seinen tatsächlichen Kenntnissen!) Bedenken gegen die Übernahme der Behandlung hätte haben müssen. Wenn der Arztanfänger entsprechend seines Ausbildungsstandes bemerkt, dass die Behandlung des Patienten seine Fähigkeiten übersteigen wird und er dennoch die Behandlung beginnt, liegt ein Übernahmeverschulden vor.

Im Falle des Übernahmeverschuldens wird der objektive Sorgfaltsmaßstab also relativiert und auf den „objektiven” Anfänger ausgerichtet. Der objektive Sorgfaltsmaßstab wird auch hier angewandt, da der jeweilige Ausbildungsstand der Anfängergruppe in dem entsprechenden Ausbildungsjahr zählt und nicht der subjektiven Ausbildungstand des individuellen Arztes.

In einer Grundsatzentscheidung hat der BGH hierzu Folgendes ausgeführt:

„Der in der Ausbildung befindliche Assistenzarzt ist nicht schon deswegen von jeder haftungsrechtlichen Verantwortung für einen Gesundheitsschaden des von ihm operierten Patienten frei, weil ihn ein weisungsberechtigter Facharzt für die selbständig durchzuführende Operation eingeteilt hat. Auch er hat, wenn er einen Patienten behandelt, ihm gegenüber die Pflicht wie jeder andere Arzt, mit der gebotenen Sorgfalt vorzugehen und ihn im Rahmen der von ihm zu fordernden Kenntnisse und Fähigkeiten vor Gesundheitsschäden zu bewahren. Erkennt er oder hätte er erkennen müssen, dass der Patient, der Anspruch auf den Operationsstandard eines erfahrenen Facharztes hat, bei der von ihm eigenverantwortlich durchgeführten Operation einem höheren Gesundheitsrisiko ausgesetzt ist, darf er nicht gegen sein ärztliches Wissen und gegen bessere Überzeugung handeln und die Anweisungen des übergeordneten Facharztes befolgen. Ihm ist zuzumuten dagegen seine Bedenken zu äußern und notfalls eine Operation ohne Aufsicht abzulehnen.”

Bei einem Übernahmeverschulden kommt auch eine Haftung des Chefarztes oder des aufsichtführenden Arztes bzw. des Krankenhausträgers in Betracht zusätzlich zur der Haftung des Arztanfängers. Das ist dann der Fall, wenn der Arztanfänger nicht ausreichend überwacht wurde, er für den entsprechenden Dienst oder die jeweilige Behandlungsmaßnahme, mit der er betraut worden ist, aufgrund seines konkreten Ausbildungsstandes ungeeignet war oder falls er unzureichend auf die fragliche Operation vorbereitet worden ist. Dieser Fall fällt in den Bereich der Organisationsverschuldung. Das Gericht klärt grundsätzlich mit Hilfe eines medizinischen Sachverständigen, ob und welche Behandlungsmaßnahmen einem Arztanfänger übertragen werden dürfen, welcher Ausbildungsstand für eine bestimmte Maßnahme erforderlich ist und wie der Arztanfänger zu überwachen ist. Grundsätzlich gilt, dass ein in der Facharztausbildung stehender Assistenzarzt erst nach gründlicher Unterweisung und Einarbeitung sowie nach Prüfung seiner Zuverlässigkeit operieren darf und dann streng von einem erfahrenen Facharzt überwacht werden muss. Damit dem Patienten durch den Einsatz des Anfängers kein zusätzliches Risiko und danach zu dem vertretbaren Ergebnis kommt, muss der ausbildende (Ober-)Arzt die Geeignetheit des Anfängers vorher anhand von objektiven Kriterien prüfen. Dabei muss immer der Standard eines erfahrenen Chirurgen gewährleistet sein. Eine bequemere Organisation des Klinikdienstes oder der Ausbildung von Assistenzärzten sind zweitrangig im Vergleich zur Sicherheit und dem Wohl des Patienten. Die volle Beweislast für das Vorliegen eines Überwachungsverschuldens, eines Organisationsverschuldens oder eines Übernahmeverschuldens trägt der Patient.

Allein die Tatsache, dass der Anfänger in der konkreten Situation überfordert war, lässt weder den Schluss auf ein Organisationsverschulden noch auf ein Übernahmeverschulden zu. Im Fall einer Assistenzärztin, die im zweiten Jahr ihrer Facharztausbildung im Nachtdienst eingesetzt wurde hat der BGH Stellung genommen. Im Laufe ihres Dienstes erschien eine Schwangere mit Wehen, ihr Kind befand sich in einer komplizierten Beckenendlage. Das Kind erlitt schwere Schäden bei der Geburt, die von der Assistenzärztin durchführte wurde.

Der BGH führte wörtlich aus:

„Schließlich hat das Berufungsgericht auch keine tatsächlichen Feststellungen getroffen, nach denen die personelle Besetzung des Nachtdienstes in der geburtshilflichen Abteilung als Verstoß gegen den zu wahrenden Facharztstandard fehlerhaft gewesen wäre mit der Folge, dass dem Kläger die vom Senat für den Einsatz eines Anfängers entwickelten Beweiserleichterungen zukommen könnten. Allerdings hat das Berufungsgericht festgestellt, dass die Beklagte zu 4) als Ärztin im zweiten Weiterbildungsjahr nach bloßer Teilnahme an drei oder vier Beckenendlagegeburten die für die Leitung der Problemgeburt des höchsten Schwierigkeitsgrades erforderliche umfassende Erfahrung und manuelle Übung damals nicht besessen hat. Das genügt jedoch nicht zur Annahme, dass die Einteilung der Ärztin in Weiterbildung für den Nachtdienst fehlerhaft war. Die Mutter des Klägers war unerwartet in der Klinik erschienen, so dass sich diese hierauf nicht einstellen musste. Dementsprechend hat der Sachverständige ausgeführt, dass es grundsätzlich vertretbar gewesen sei, die geburtshilfliche Abteilung der Beklagten im nächtlichen Bereitschaftsdienst mit einer Assistenzärztin im zweiten Weiterbildungsjahr zu besetzen. Feststellungen dahin, es sei bei unerwarteten geburtshilflichen Problemfällen nicht gewährleistet gewesen, dass sofort ein erfahrener Facharzt hinzugezogen werden und sich unverzüglich einfinden konnte, hat das Berufungsgericht nicht getroffen. Hiernach ist zugunsten der Revision davon auszugehen, dass die Beklagte zu 4) als Anfängerin im Nachtdienst eingesetzt werden durfte und ihr Einsatz kein Fehler war. Kommt es in einem solchen Fall zu einem die Fähigkeiten des in der Weiterbildung befindlichen Arztes übersteigenden Problem, so liegt ein organisatorischer Fehler nicht vor. Dann aber ist eine Beweislastumkehr zu Lasten des Klinikträgers nicht berechtigt. Die Beweislastumkehr ist für Fälle fehlerhaften Einsatzes eines Arztes in Weiterbildung oder Ausbildung in der Klinik entwickelt worden.”

Für den Einsatz eines Anfängers gilt grundsätzlich Folgendes:

1. Über den nachgeordneten ärztlichen und nichtärztlichen Dienst führt der Chefarzt die fachliche Aufsicht. Es liegt in seinem Aufgabenbereich, dass die Mitarbeiter seiner Abteilung die erforderliche fachliche Qualifikation besitzen. Auch auf die charakterliche Qualifikation des Personals muss der Chefarzt beachten. Gezielte Kontrollen der Assistenzärzte durch den Chefarzt sind angezeigt. Es reicht dazu nicht aus nur gemeinsame Visiten durchzuführen. Der Chefarzt veranlasst ebenso die Teilnahme an den erforderlichen Fortbildungsmaßnahmen. Der Krankenhausträger überwacht seinerseits den Chefarzt im Bezug auf die ihm übertragenen organisatorischen Aufgaben.

2. Krankenhäuser sind verpflichtet den Facharztstandard einzuhalten. Der Standard eines erfahrenen Chirurgen muss bei Operationen muss stets eingehalten werden. Auch dann, wenn ein Arztanfänger mit einer Aufgabe betraut wird, gilt diese Tatsache. Vor der Übertragung einer Aufgabe muss kontrolliert werden, ob der Anfänger das theoretische Wissen hierfür besitzt, damit der Facharztstandard auch bei der Beteilung eines Arztanfängers gewährleistet ist. An die entsprechenden Tätigkeiten wird er dann Schritt für Schritt herangeführt. Er darf erst dann eigenständig eine Operation durchführen, wenn der Anfänger hierbei seine Zuverlässigkeit unter Beweis gestellt hat. Die Präsenz eines Facharztes gewährleistet auch hier den Facharztstandard. Dieser muss nicht nur anwesend sein, sondern stets eingriffsbereit und eingriffsfähig sein. Der Anfänger wird unmittelbar zu überwacht, indem der Facharzt hat dabei als Operationsassistent zur Verfügung steht. Ob die unmittelbare Präsenz des überwachenden Facharztes am Operationstisch erforderlich ist, ob oder Ruf- und/oder Blickkontakt bei einer Anfängernarkose ausreichend ist, hängt es von den Umständen des Einzelfalles ab. Die Vorgehensweise ist vom Facharzt mit dem Anfänger vor der Operation zu besprechen. Wenn der in der Ausbildung befindliche Arzt zwar nicht Facharzt ist, aber von seinen Kenntnissen und Fähigkeiten her dem Facharztstandard genügt, dann gelten diese Grundsätze ausnahmsweise nicht. In diesem Fall darf der Assistenzarzt ausnahmsweise ohne Assistenz eines Facharztes tätig werden. Nur dann, wenn dieser Noch-nicht-Facharzt selbst operiert, gilt diese Ausnahme. Er darf unter keinen Umständen einen Anfänger bei der Operation anleiten und überwachen. Nur wenn er auch die formale Berechtigung zur Führung der Facharztbezeichnung erworben hat, besitzt der auszubildende Arzt – unabhängig von seiner tatsächlichen Erfahrung – die hierfür erforderliche Autorität. Aufgaben welche die Qualifikation eines Facharztes nicht erfordern. dürfen einem Assistenzarzt selbstverständlich jederzeit auch ohne Präsenz eines Facharztes übertragen werden. Viel schärfer als bei einem Facharzt sind bei einem Arztanfänger die Anforderungen an die Dokumentation. Der Anfänger muss auch Banalitäten und Routinemaßnahmen dokumentieren, die bei einem Facharzt selbstverständlich sind und deshalb nicht dokumentiert werden müssen. „Dass er von vornherein die medizinisch richtige und übliche Operationstechnik anwendet und beherrscht ist bei ihm nicht selbstverständlich. Es muss von ihm verlangt werden, dass er den Gang der Operation genau aufzeichnet, um wenigstens eine gewisse Kontrolle im Interesse seiner Ausbildung und vor allem auch im Interesse des Patienten zu gewährleisten.”
Auch ein Anfänger, selbst der Assistenzarzt, der seine erste Operation durchführt, muss den Facharztstandard einhalten, aufgrund des zugrunde zu legenden objektiven Sorgfaltsmaßstabs. Über die Beteiligung eines Anfängers ist der Patient aus diesem Grund nicht aufzuklären. Der Patient ist insoweit ausreichend geschützt, da auch der Anfänger den Facharztstandard einzuhalten hat und für eine Unterschreitung dieses Standards unter dem Gesichtspunkt des Behandlungsfehlers haftet.

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