PIP- Pflicht der Krankenkasse zur Übernahme der Kosten für eine Austauschoperation?

Dez 11, 2013

Seit dem Aufkeimen des PIP- Skandals Anfang des Jahres 2012 stellt sich die Frage, ob und inwieweit die gesetzlichen Krankenkassen zur Übernahme der Kosten für die notwendigen Operationen zur Entfernung bzw. zum Austausch der schädlichen Brustimplantate verpflichtet sind.

Ganz aktuell entschied das SG Berlin, dass die Krankenkasse lediglich die Kosten für die Explantation – und auch diese nur anteilig- tragen müsse, nicht jedoch die Kosten für die Implantation neuer Implantate.

Grundsätzlich ist die Krankenkasse zur Übernahme der Kosten für medizinisch notwendige Heilbehandlungen verpflichtet. Die Austauschoperation ist in den Fällen der PIP- Geschädigten grds. immer medizinisch notwendig, da von den Implantaten ein erhebliches gesundheitliches Risiko ausgeht. Allerdings stützen sich die Krankenkassen in diesem Zusammenhang in aller Regel auf § 52 Abs. 2 SGB V, der wie folgt lautet:

„Haben sich Versicherte eine Krankheit durch eine medizinisch nicht indizierte ästhetische Operation, eine Tätowierung oder ein Piercing zugezogen, hat die Krankenkasse die Versicherten in angemessener Höhe an den Kosten zu beteiligen und das Krankengeld für die Dauer dieser Behandlung ganz oder teilweise zu versagen oder zurückzufordern.“

Vor diesem Hintergrund werden die Versicherten regelmäßig mit einem Kostenanteil von mind. 50% belastet. Unseres Erachtens ist dies nicht rechtens, da sich in den vorliegenden Fällen gerade nicht eine im Zusammenhang mit einer Brustimplantation typischerweise auftretende Komplikation verwirklicht hat. Der krankhafte Zustand ist vielmehr durch das rechtswidrig und mangelhaft hergestellte Implantat selbst eingetreten. Daher ist eine Kostenbeteiligung in Höhe von 50% unseres Erachtens nicht als angemessen iSd. § 52 Abs. 2 SGB V anzusehen.

Es bleibt abzuwarten, wie andere Sozialgerichte die Sach- und Rechtslage einschätzen.

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