Übernahme von Behandlungskosten

Ihre Chance auf Schmerzensgeld ist größer als Sie es vermuten. „Ich hätte gern wenigstens eine kleine Entschädigung.“ Als Patientenanwalt für Medizinrecht hören wir das oft im ersten Gespräch mit unseren Klienten. Viele Geschädigte sind unsicher und wissen nicht wie groß ihre Chance auf Schmerzensgeld ist. Fragen auch Sie sich, ob Sie als Unfallopfer, Geschädigter durch eine falsche Diagnose oder Behandlungsfehler mit unserer Unterstützung auf eine Entschädigung pochen sollten? Schauen Sie sich einen unserer Rechtsfälle an:

Übernahme von Behandlungskosten

Sehr geehrte Damen und Herren,

hiermit zeigen wir unter Vorlage einer entsprechenden Vollmacht, sowie einer ordnungsgemäßen Schweigepflichtsentbindung, an, dass wir Frau J. K. in der o.g. Angelegenheit anwaltlich vertreten.

Unsere Mandantin ist seit 1988 unter dem Versicherungsschein mit der Nummer xxxxxx bei Ihnen privat krankenversichert, wobei der monatliche Beitragssatz nach diversen Erhöhungen derzeit 525,73 € beträgt.

Bei unserer Mandantin wurde im Oktober 20xx ein stenosierendes Rektumkarzinom diagnostiziert, welches trotz sofortiger intensivmedizinischer Behandlung im August 2015 rezidivierte und aufgrund zahlreicher Lungenmetasthasen bereits im Herbst 2015 ein terminales Stadium erreichte.

Unsere Mandantin war aufgrund dieser äußerst schweren, terminalen Erkrankung zur Linderung ihrer Beschwerden auf multimodale Therapien in Abhängigkeit vom Krankheitsstadium und den jeweils akuten Beschwerden angewiesen.

Hierzu ging unsere Mandantin seit dem Jahr 2016 entsprechend dem mit Ihnen abgeschlossenen privaten Krankenversicherungsvertrag bezüglich der Begleichung der Rechnungen für zahlreiche medizinisch zur Beschwerdelinderung notwendigen Therapien in Vorleistung, und verlangte anschließend die ihr vertraglich zustehenden Rückerstattungen von Ihnen.

Diese Rückerstattungen wurden unserer Mandantin jedoch teilweise mit juristisch unhaltbaren Argumentationslinien Ihrer jeweiligen Sachbearbeiter verwehrt.

Im Einzelnen:

1. Unsere Mandantin reichte bei Ihnen für in den Jahren 2016 und 2017 notwendige physiotherapeutische Maßnahmen Rechnungen mit der Bitte auf Rückerstattung ein, die in einer Höhe von 12.951,00 € nicht durch Sie erstattet wurden.

Ihre Ablehnung der diesbezüglichen Kostenübernahme begründen Sie hierbei ausschließlich mit der Behauptung, eine „hochfrequente“ Physiotherapie sei bei unserer Mandantin medizinisch nicht erforderlich und eine deutliche Kostensteigerung im Jahr 2016 sei für Sie unerfreulich. Zudem verweisen Sie unsere Mandantin auf die Möglichkeit der Nutzung von selbst zu finanzierenden Sportprogrammen in Fitnessstudios.

Hierbei verkennen Sie zum einen, dass die hochfrequente Physiotherapie nicht nur von den Physiotherapeuten unserer Mandantin als medizinisch notwendig bezeichnet wird, sondern dass auch die onkologischen Fachärzte unserer Mandantin, unter anderem Dr. R. S., diese Sichtweise bestätigen (vgl. u.a. dessen Schreiben vom 28.04.20xx).

Zum anderen berücksichtigen Sie nicht die herrschende höchstrichterliche Rechtsprechung, wonach sich im Bereich der privaten Krankenversicherung, insbesondere bei älteren Tarifen und Premiumtarifen (beides trifft auf den Tarif unserer Mandantin zu), die Beurteilung der Adäquanz von Behandlungsmethoden rein nach der medizinischen ex-Ante-Sicht zu richten hat, ohne Kostengesichtspunkte zu berücksichtigen (vgl. BGH VersR 03, 581).

2. Unsere Mandantin reichte bei Ihnen für in den Jahren 2017 und 2018 notwendige therapeutische Maßnahmen aus dem Bereich der alternativen Heilkunde (Homöopathie und Osteopathie) Rechnungen mit der Bitte um Rückerstattung ein, die zu einem Gesamtbetrag von mindestens 1.836,73 € nicht durch Sie erstattet wurden. 

Die alternative Heilkunde ist laut Ihrem Schreiben vom 19.09.2017 vom Versicherungsschutz von unserr Mandantin umfasst.

Sie verweisen zur Begründung der Ablehnung der diesbezüglichen Kostenübernahme lediglich auf die angeblich nicht nachweisbare medizinische Wirksamkeit der Therapiemethoden und beziehen sich hierbei insbesondere auf die unserer Mandantin zur Linderung ihres Krebsleidens verordneten Kräuterteemischungen, welche angeblich keine Arzneimittel darstellen sollen.

Hierbei verkennen Sie nicht nur die fachliche Stellungnahme von Prof. Dr. H., wonach in der traditionellen chinesischen Medizin angewandte Kräutermischungen, ebenso wie schulmedizinische phytobasierende Präparate, eine nachweisbare medizinische Wirkung entfalten, sondern Sie werden darüber hinaus auch von Regierung von Oberbayern widerlegt, die derartige Kräutermischungen und Kräutertees aufgrund ihrer arzneilichen Zweckbestimmung im Sinne von § 2 Abs. 1 Nr. 1 AMG den Arzneimitteln zuordnet.

3. Unsere Mandantin reichte bei Ihnen für in den Jahren 2016, 2017 und 2018 notwendige onkologische Therapiemaßnahmen in der Praxis von Frau Dr. med. M. Rechnungen mit der Bitte um Rückerstattung ein, die zu einem Gesamtbetrag von mindestens 2.593,93 € nicht durch Sie erstattet wurden.

Dies begründeten Sie mit fragwürdigen Verweisen auf veraltete und teilweise widersprüchliche Vorschriften der Gebührenordnung der Ärzte (GOÄ), wonach einzelne von Dr. med. M. abgerechnete Teilleistungen in Wahrheit als ein und dieselbe Leistung nur einmal abrechenbar sein sollen. Ausdrücklich von Ihnen erwähnt wird hierbei allerdings lediglich das Anbringen von Wundverbänden im Rahmen größerer Operationen zu einem Wert von wenigen Euro. Eine Erklärung der massiven Diskrepanz in einer Gesamthöhe von mindestens 2.593,93 € bleiben Sie hingegen schuldig.

4. Unsere Mandantin reichte bei Ihnen für in den Jahren 2017 und 2018 notwendige chiropraktische und osteopathische Therapiemaßnahmen in der Praxis von Herrn M. M. Rechnungen mit der Bitte um Rückerstattung ein, die in einer Gesamthöhe von mindestens 1.175,00 € nicht durch Sie erstattet wurden. 3 weitere Rechnung für Behandlungen aus dem Jahr 2018 in Höhe von 1661,00  € liegen Ihnen aktuell noch zur Kostenerstattung vor.

Die o.g. Therapiemaßnahmen waren hierbei notwendig, um die Abschwellung des in Folge eines Sturzes umgeknickten Fußes unserer Mandantin zu unterstützen, sowie um eine weitere Linderung der durch die terminale Krebserkrankung, insbesondere durch die persistierenden Lungenmetasthasen, fortbestehenden massiven Beschwerden unserer Mandantin zu lindern.

Bei Ihrer Ablehnung der Kostenrückerstattung verkennen Sie diesbezüglich, dass zum einen kein medizinischer Zusammenhang zwischen dem Sturz unserer Mandantin und deren Krebsleiden zur Erstattungsfähigkeit der chiropraktischen Heilmaßnahme notwendig ist, und dass zum anderen das Lungenleiden unserer Mandantin durch die osteopathischen Maßnahmen nachweislich gelindert und ihr durch das terminale Krebsleiden geschwächter Allgemeinzustand gestärkt worden ist.

Insgesamt ist zu betonen, dass bezüglich des nach derzeitigem medizinischen Kenntnisstand terminalen Krebsleidens unserer Mandantin für diese leider voraussichtlich keine schulmedizinische Heilung zu erreichen ist, sodass eine palliative Linderung der durch das Krebsleiden hervorgerufenen Beschwerden, sowie eine Aufrechterhaltung der Berufsfähigkeit als Unternehmerin, einer Heilung unserer Mandantin medizinisch am nächsten kommen.

Nach dem immer noch gültigen medizinischen Grundsatz „wer heilt, hat Recht“ sind damit die oben genannten Therapiemaßnahmen, die allesamt nachweislich die Beschwerden unserer Mandantin gelindert und ihre Berufsfähigkeit erhalten haben, vollumfänglich erstattungsfähig, zumal von deren Versicherungsschutz auch alternative Heilmethoden wie Homöopathie, Osteopathie und Chiropraktik abgedeckt werden (vgl. s.o.) und ein Verweis auf hohe Kosten gerade nicht zulässig ist (vgl. s.o.).

Sie sind daher aufgefordert, bis spätestens zum 01.03.20xx schriftlich eine vollumfängliche Rückerstattung der o.g. Kosten verbindlich zuzusichern.

Mit freundlichen Grüßen,

Patientenanwalt AG

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