Zweck der Dokumentation – Therapiesicherung und Rechenschaftspflicht

Feb 2, 2011

Die Therapiesicherung

Der BGH bezeichnet die Dokumentationspflicht als eine „selbstverständliche therapeutische Pflicht“ des Arztes gegenüber dem Patienten.

Dies basiert auf folgendem Hintergrund:
Die sichere Weiterbehandlung des Patienten ist zum großen Teil davon abhängig, dass Befunde gesichert und gewonnene Erkenntnisse festgehalten werden. Dies gilt nicht nur für eine Weiterbehandlung durch denselben Arzt, sondern fällt erst recht ins Gewicht bei einer Weiterbehandlung durch einen anderen Arzt, sei es durch einen vom Patienten frei gewählten Nachfolger sei es durch einen Facharzt oder ein Krankenhaus, an welches der behandelnden Arzt den Patienten überweist. Eine nicht hinreichende Dokumentation erschwert die Weiterbehandlung entscheidend. Demnach müssen Röntgenbefunde gesichert werden, um dem Patienten eine zweite oder mehrfache Belastung durch weitere Röntgenuntersuchungen zu ersparen. Die Dokumentation von aufgetretenen allergischen Reaktionen auf bereits verabreichte Medikamente kann lebensrettend sein.

Der Behandlungsverlauf muss dokumentiert werden, um festzuhalten, welche Maßnahmen mit welchem Ergebnis schon durchgeführt worden sind. Es wäre sinnlos, überflüssig, verzögernd und gefährlich, wenn der Nachfolger dem Patienten Antibiotika verordnet, welche bereits vom Behandlungsvorgänger ohne Erfolg verschrieben worden sind, wenn eine Untersuchung durchgeführt wird, welche bereits ohne Befund statt gefunden hat oder wenn gar vom vorbehandelnden Arzt ein pathologischer Befund erhoben worden ist, von welchem der Nachbehandler keine Kenntnis erlangt und der aufgrund dessen unberücksichtigt und unbehandelt bleibt. Erst die Dokumentation der ergriffenen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen schafft somit die Voraussetzung für eine Behandlung des Patienten durch einen mitbehandelnden oder nachbehandelnden Arzt.

Die Dokumentation ist in diesem Umfang mithin aus dringenden medizinischen Gründen unerlässlich. Soweit aus medizinischen Gründen eine Dokumentation notwendig ist, besteht auch aus rechtlichen Gründen eine Dokumentationspflicht und der Patient hat insoweit einen Rechtsanspruch darauf.

Umgekehrt kann der Patient ebenso wenig (etwa zur Wahrung des Datenschutzes) auf die Dokumentation verzichten. Die Durchführung der ärztlichen Dokumentation ist vielmehr unverzichtbar. Der Arzt kann in Anbetracht der Vielzahl der von ihm betreuten Patienten unmöglich alle Daten der Anamnese und alle erhobenen Befund im Kopf behalten. Er kann sich auch nicht die Ergebnisse jeder Diagnose und jeder Therapie merken. Folglich ist ohne Dokumentation eine ordnungsgemäße Behandlung nicht möglich. Der Arzt darf dem Wunsch des Patienten auf einen Verzicht der Dokumentation deshalb nicht nachkommen. Äußert ein Patient einen entsprechenden Wunsch, hat der Arzt den Patienten zunächst darauf hinzuweisen, dass ohne Dokumentation eine den Regeln der ärztlichen Kunst entsprechende Behandlung unmöglich ist. Besteht der Patient gleichwohl auf einen Dokumentationsverzicht, muss der Arzt die Behandlung ablehnen.

Die Rechenschaftspflicht

Darüber hinaus hat der Arzt eine Rechenschaftspflicht. Der BGH ist der Ansicht, dass der Zweck der Dokumentationspflicht es rechtfertigt, dem Arzt die Dokumentation „als eine Art Rechenschaftspflicht aufzuerlegen, ähnlich der, die bei der Verwaltung fremden Vermögens seit langem selbstverständlich ist. Ein Vergleich der Interessenlagen kann hier zumindest nicht zu einer verminderten Aufzeichnungspflicht des Arztes im Vergleich zum Vermögensverwalter führen.“

Eine solche Rechenschaftspflicht des Arztes entspricht nicht nur der üblichen Pflicht desjenigen, der es vertraglich übernimmt, fremde Interessen wahrzunehmen (z.B. des Architekten, des Steuerberaters, des Wirtschaftsprüfers, des Rechtsanwalts, Anlageberaters, des Treuhänders, des Handelsvertreters jeweils gem. § 675 BGB und sogar des Beauftragten beim unentgeltlichen Auftrag gem. § 666 BGB), sondern ist nach Treu und Glauben unter Berücksichtigung der Interessenlage auch sachlich geboten. So ist es naturgemäß einem narkotisierten Patient nicht möglich den Verlauf einer Operation mitzubekommen, hat aber ein berechtigtes Interesse daran zu erfahren, was mit ihm passiert ist. Insbesondere bei schwerwiegenden Erkrankungen hat ein Patient darüber hinaus ein schutzwürdiges und nachvollziehbares Bedürfnis eine zweite Meinung einzuholen. Dann ist es jedoch notwendig, dass er die Möglichkeit hat, die bisherigen diagnostischen und therapeutischen Schritte durch einen anderen Arzt überprüfen lassen zu können.

Schließlich liegt eine derartige Rechenschaftspflicht auch gegenüber dem Kostenträger der Behandlung (Privatpatient, private Krankenkasse, gesetzliche Krankenkasse) vor. Dieser muss nachvollziehen können, inwieweit und welche erstattungsfähigen Leistungen erbracht worden sind.

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