Registrierung - Entschädigung von Eurosilicone

E-Mail *

Telefon *

Anschrift *

Postleitzahl/ Ort *

Land *

Deutschland
Österreich
Schweiz

Laden Sie hier bitte Ihren Implantatpass *

Klicke oder ziehe Dateien in diesen Bereich zum Hochladen. Du kannst bis zu 4 Dateien hochladen.

Datum der Implantation

Ort der Implantation und Name der Klinik und ggf. des Operateurs *

Traten nach der Implantation Gesundheitsbeschwerden auf *

Baker-Schweregrad / Stufe

Anmerkungen zu Beschwerden und Gesundheitsschäden nach der Implantation

Zu Welchem Zeitpunkt war Ihnen klar, dass diese Beschwerden auf die Implantate zurückführen sind?

Wann haben Sie vom Rückruf erfahren und wie sind Sie darauf aufmerksam geworden? *

Hat Explantation bzw. Wechsel bereits stattgefunden? *

Ja
Nein

Datum der (geplanten) Explantation

Hat sich Ihr Gesundheitszustand nach Explantation bzw. Wechsel verbessert?

Selected Value: 0

0 im Gegenteil Verschlechterung - 5 keine Veränderung - 10 völlig beschwerdefrei

Befinden Sie sich derzeit in Behandlung?

Vernarbungen und Deformierungen im Brustbereich
Massive Schmerzen
Depressiven Belastungsstörungen und Angstzustände
Onkologische Behandlung

Gesundheitszustand, Behandlung(en) und Folgen nach der Explantation

Sind Sie berufstätig? *

Rechtsschutzversicherung *

Ja, ich bin rechtssschutzversichert
Nein, es bestand nie Rechtsschutz bzw. auch keine Mitversicherung bei Ehepartner/ Lebensgefährten/ Eltern
Es bestand Rechtsschutz, aber der Vertrag läuft nicht mehr

Name der Versicherung und Vertragsnummer *

Seit wann sind Sie rechtsschutzversichert (sofern bekannt)? *

Wann lief die Versicherung ab?

Hier haben Sie die Möglichkeit weitere Unterlagen zu übermitteln wie z.B. OP-Bericht • Laborberichte • ärztliche Befunde • Rechnungen • Lichtbilder der explantierten Prothesen • CD30 Test • Histo-pathologischer Befund ggf. Nachweis von Silikon

Klicke oder ziehe Dateien in diesen Bereich zum Hochladen. Du kannst bis zu 12 Dateien hochladen.

Sind die Implantate noch vorhanden bzw. werden Sie sich die Implantate nach Explantation aushändigen lassen und aufbewahren? *

Ja
Nicht mehr möglich

Erläutern Sie bitte kurz

Wie hoch war Ihr Eigenanteil für die Explantation nach Abzug von Vorleistungen durch Krankasse, Krankenversicherung, freie Heilfürsorge?

Einverständnis *

Einverständnis zur Verarbeitung meiner Daten gemäß Datenschutzerklärung

Allgemeine Mandatsbedingungen *

Einverständnis mit den Mandatsbedingungen

Vereinbarung eines Erfolgshonorars *

Die Patientenanwalt AG verhandelt, vorbehaltlich der Annahme des Mandats, eine Entschädigung. Sie erhält dafür eine Einigungsgebühr nach dem RVG (Rechtsanwaltsvergütungsgesetz), sofern sich die Mandantin außergerichtlich einigt. Falls keine Einigung zustande kommt, bleibt die Tätigkeit der Patientenanwalt AG kostenfrei. Hierzu wird die Mandantin darüber informiert, dass grundsätzlich nach Gegenstandswerten abgerechnet wird, die Höhe der gesetzlichen Gebühren und damit auch der Einigungsgebühr von der Höhe des Gegenstandswertes abhängig ist und eine eventuelle Gebührenerstattung durch die Gegenseite auf die gesetzlichen Gebühren beschränkt ist. Ob Kosten für die Gegenseite oder andere Beteiligte anfallen, hängt von dem Inhalt der Einigung ab, die nur mit Ihrer Zustimmung abgeschlossen wird. Diese individuelle Vergütungsvereinbarung weicht von der Höhe der gesetzlichen Gebühren ab. Für die Bemessung des Erfolgshonorars in Höhe einer Einigungsgebühr war der erwartete Arbeitsaufwand maßgeblich.

Ich befreie alle Beteiligten von ihrer Schweigepflicht

Ich befreie hiermit Ärzte und Gutachterstellen und Angehörige anderer Heilberufe sowie Bedienstete von Krankenanstalten, sowie Behörden und Gerichte und die Patientenanwalt AG und deren Rechtsanwälte sowie meine Versicherungen von ihrer gesetzlichen oder vertraglichen Schweigepflicht gegenüber und zu Gunsten allen Beteiligten. Auf Anforderung hin ist meinen Rechtsanwälten Einsicht in sämtliche Krankenunterlagen und Versicherungsunterlagen zu gewähren, auch durch Zusendung von Fotokopien und Datenträgern.

Geburtsdatum *

Ich erteile der Patientenanwalt AG aussererichtliche Vollmacht

Die Vollmacht ermächtigt insbesondere zu außergerichtlichen Verhandlungen aller Art, zum Abschluß eines Vergleichs zur Vermeidung eines Rechtsstreits, einschließlich der Anforderung von Behandlungsunterlagen, Empfang von Geldern und zur Abgabe und zur Entgegennahme von einseitigen Willenserklärungen. Das Mandat kommt erst nach Annahme durch die Patientenanwalt AG zustande.

Name *

Vorname

Nachname

Unterschrift *

Unterschrift löschen

Ihr Anspruch gegen Eurosilicone auf angemessene Entschädigung